益气增免冲剂防治儿童反复呼吸道感染疗效观察和机制探讨
【摘要】 目的观察益气增免冲剂防治儿童反复呼吸道感染的疗效，探讨其作用机制。方法共纳入123例复感儿，随机数字表法分为研究组和对照组。对照组采用诱因预防(一级预防)和急性感染期西药常规治疗(二级治疗)，研究组同时加服自拟益气增免冲剂。疗程3月，随访1年，观察急性感染发作频次、每次持续时间和感染部位，测量治疗前、治疗后、治疗后3月、治疗后6月4个时间点的IgG、IgA水平，对符合方案集患儿采用Mann|Whitney U检验和重复测量设计方差分析进行统计学处理。结果研究组显效、有效和无效率分别是58.93 %、37.50 %和3.57 %，对照组分别为32.20 %、49.15 %和18.64 %(z=-3.255，P=0.001);两组4个时点的IgG、IgA水平差异有高度统计意义(P=0.000)，研究组高于对照组(P=0.000)，其趋势变化不平行(P=0.000)。结论益气增免冲剂能减少复感儿呼吸道感染频次，缩短急性期病程，其机理可能是通过调节机体IgG、IgA水平实现的。
【关键词】 儿童反复呼吸道感染;复感儿;益气增免冲剂;IgG;IgA
儿童反复呼吸道感染(RRI)是指在1年内发生上呼吸道感染或下呼吸道感染的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染疾病，为儿童时期的常见病、多发病，具有反复发作、缠绵难愈的特点。其发病因素涉及多方面，发病机制极其复杂，与内在、外在多种因素综合作用有关，其中免疫功能的紊乱或IgG、IgA水平下调占据主导地位[1]。该病临床治疗较为棘手，治疗的重点在于增强机体的抵抗力，减少复发频次，目前西医尚无特效的根治方法。本研究采用前瞻性、随机对照方法观察在西医一、二级防治基础上加服自拟益气增免冲剂治疗本病，同时探讨其作用机理，报道如下。
1对象和方法
1.1研究对象
纳入2006年1月至2008年1月在我院儿科就诊的非急性发作期反复呼吸道感染患儿123例，按随机数字表法分为研究组62例和对照组61例。排除病例：近2月内使用激素、免疫抑制剂和免疫增强剂等药物治疗的患儿，先天性呼吸道畸形，原发性免疫缺陷疾病，严重心、肝、肾和造血系统疾病。剔除病例：观察资料不齐全无法判断疗效，治疗中途服用其他药物，家长或患儿治疗依从性差，不按规定用药或未完成整个疗程即停药退出者。
1.2一般资料
研究组男38例，女24例;年龄分布1～3岁10例，3+～6岁31例，6+～12岁16例，12岁以上5例，平均(7.59±2.01)岁;病程1～6年，平均(2.63±0.98)年;反复上呼吸道感染(急慢性咽炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等)42例，反复下呼吸道感染(支气管炎、肺炎)20例;年发作频次5～11次，平均(6.95±1.82)次;每次感染持续时间4～16 d，平均(8.14±1.84)d;病情分级Ⅰ级44例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。对照组男36例，女25例;年龄分布1～3岁8例，3岁+～6岁29例，6岁+～12岁17例，12岁以上7例，平均(7.81±1.96)岁;病程1～7年，平均(2.76±1.04)年;反复上呼吸道感染45例，反复下呼吸道感染16例;年发作频次5～12次，平均(7.24±1.94)次;每次感染持续时间5～15 d，平均(8.23±1.91)d;病情分级Ⅰ级45例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例。两组一般资料经统计学处理，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3诊断标准和相关概念界定
反复呼吸道感染诊断标准参照1987年4月成都全国小儿呼吸道疾病学术会议所制定的反复呼吸道感染的诊断标准[2]。急性发作期指上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸道感染发作期。非急性发作期指呼吸道感染基本控制后的一段时期，包括迁延期、缓解期和恢复期。0级：无发病。Ⅰ级：平均每月发病0～1次，每次发病<5 d，病种为上呼吸道感染。Ⅱ级：平均每月发病2次，每次发病5～10 d，病种为急性支气管炎。Ⅲ级：平均每月发病>2次，每次发病>10 d，病种为急性支气管肺炎。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
非急性发作期参照文献[3]方法对患儿进行随访和社区健康教育，注意保健，避免受凉，预防感冒等。在急性发作期，针对感染的病原微生物进行抗感染治疗，予抗生素、抗病毒和降温退热等常规综合处理。
1.4.2 研究组
在对照组干预基础上加服自制益气增免冲剂。药物组成：黄芪(3)、防风(2)、炒白术(2)、党参(2)、丹参(1)、淫羊藿(1)、巴戟天(1)、麻黄(0.5)、杏仁(2)、炙甘草(0.5)[“()”内为比例]。由我院制剂室遵药典规定制成冲剂，每袋重10 g。5岁以下，0.5袋/次;5岁以上，1袋/次。3次/d，疗程3月。
1.5观察指标
研究期间由专人记录急性呼吸道感染次数、持续时间、病种，疗程结束后随访1年，记录同上。采集空腹静脉血标本免疫散射比浊法检测IgG、IgA，检测时点为治疗前、治疗后、疗程结束后第3，6个月。
1.6统计学处理
数据录入Excel电子表，导入SPSS15.0统计软件分析，均数±标准差(±s)描述计量资料，等级资料比较采用非参数Mann|Whitney U检验，IgG、IgA变化采用重复测量设计方差分析，并绘制趋势变化轮廓图。
2结果
2.1完成治疗情况
研究开始全分析集(full analysis set，FAS)123例患儿中，3月疗程结束符合方案集(PPS)共115例，研究组和对照组分别是56例和59例，分别剔除6例和2例，差异无统计意义(χ2=2.070，P=0.150)。
2.2 疗效判定指标及标准
参照文献[2]疗效标准结合病情分级拟定。疗效指标：①治疗后不再发病或发病次数减少Ⅰ级以上;②治疗后病程缩短Ⅰ级以上;③治疗后病种减轻Ⅰ级以上;④治疗后免疫指标恢复正常或明显改善。疗效判定标准：必备①、并同时具备②、③、④中任何2项以上者为显效;具备4项中任何1～2项者为有效;4项均不具备为无效。
2.3 临床疗效比较
研究组显效、有效和无效率分别是58.93 %、37.50 %和3.57 %，对照组分别是32.20 %、49.15 %和18.64 %，研究组临床疗效优于对照组(z=-3.255，P=0.001)，见表1。表1两组临床疗效比较例(%)
2.4两组IgG、IgA动态变化比较
两组4个时间点IgG、IgA水平差异有高度统计意义(P=0.000);组间比较差异也有高度统计意义，研究组高于对照组(P=0.000);两组IgG、IgA的趋势变化不平行(P=0.000)。见表2，3，4;图1，2。表22组IgG、IgA动态变化比较 (±s，mg/dL)表3IgG重复测量设计方差分析结果表4IgA重复测量设计方差分析结果
3 讨论
现代医学认为儿童反复呼吸道感染发病机制主要与小儿呼吸系统局部防御机制不足及免疫功能紊乱有关。小儿的鼻腔、咽鼓管、咽部、气道管腔、肺弹性纤维、胸廓、肺功能指标等均发育不完善[4]，气管纤毛运动不良[5]，当机体抵抗力下降、长期滥用抗生素等打破呼吸道“正常菌群”之间平衡后，菌群在数量及种类上失衡，防御屏障受损，外源性病原微生物侵入，或者内源性某种细菌大量繁殖，引起呼吸道各种微生物反复感染。血清免疫球蛋白水平及其亚类在RRI的发病中也起重要作用，小儿血清IgG总体水平下降，致使机体免疫内环境紊乱，从而导致RRI发生[6]。此外，分泌型IgA有抑制病毒在局部增殖的强大效力，且同时具有抗病毒和抗菌的抗体活性，在呼吸道黏膜上发挥局部免疫作用，是抵抗微生物的主要物质。因此，IgA降低增加呼吸道复感机会[7]。另外，被动吸烟，居住拥挤，空气污浊，大气污染，气候骤变，失治误治，滥用抗生素、激素和退热药物，调护失宜等均可导致复感儿临床症状反复加重，病程迁延缠绵。相关研究表明：有92.3 %复感儿存在明确诱因[8]。因此，提高和调整机体免疫功能，消除诱发因素对反复呼吸道感染的防治至关重要。本研究采取社区健康教育，指导患儿及其家长能够全面系统掌握有关疾病的防治知识，尽可能地改善居住环境，避免被动吸烟，精心护理，加强体质锻炼，适时户外活动，合理膳食，营养均衡，减少诱发因素，当RRI急性发作时应用抗生素及抗病毒药物积极临床干预，使其尽快进入缓解期。
儿童反复呼吸道感染属祖国医学“体虚感冒”“咳喘”“久咳”等范畴。气虚邪感是RRI发病的内、外因素。小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，卫外不固，稍有不慎外邪侵袭，娇肺遭伤，肺虚邪恋，病情缠绵，正与邪的消长变化，导致呼吸道感染反复发生，这些观点与现代医学的儿童生理功能特点和病理机制不谋而合[4-7]。祖国医学“正气”的概念相当于现代医学的免疫调节功能，根据“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“上工治未病”的中医理念，治疗本病关键在于提高机体正气，加强防御功能，防治结合，以防为主。黄芪、防风、白术为玉屏风散，是益气固表代表方剂。黄芪属经典补气药，具有扶正祛邪、补气固本的功效;党参直接作用于免疫系统，益气健脾，实后天之本而培土生金;淫羊藿、巴戟天补肾固表，可作用于神经内分泌系统，有助于加强免疫功能[9-10];丹参祛除瘀血之邪气，改善肺循环，增加细胞吞噬功能;杏仁、麻黄润肺平喘，减轻急性发作时临床症状;炙甘草甘温益气。现代医学研究表明，黄芪能够调节免疫功能，其含有活性较强的多糖类、皂苷，能提高机体的细胞免疫、体液免疫、淋巴细胞转化功能[11];淫羊藿可以增强下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴的功能，提高机体对各种诱因刺激的应激效应[12];丹参具有抗炎作用[13]。
本结果显示：西医常规一、二级预防联合中药益气增免冲剂防治RRI可使感染频次减少，急性期病程缩短，疗效较单纯西医常规干预更具优势。益气增免冲剂作用的机理可能是通过上调复感儿IgG、IgA水平，纠正免疫功能低下实现的。
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