儿童非霍奇金淋巴瘤64例临床分析
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时间：2011年3月21日 14:42
【摘要】 目的 探讨儿童非霍奇金淋巴瘤(NHL)的临床特点。方法 回顾性分析64例小儿NHL临床表现、发病特点和病理分型及其治疗、预后。结果 本组临床Ⅰ、Ⅱ期12例，Ⅲ、Ⅳ期52例，以浅表淋巴结肿大为首发症状38例，病理类型中以淋巴母细胞型最多见(29.69%)，易发生骨髓浸润和中枢神经系统侵犯。64例NHL共放弃46例，占71.9%。NHL确诊后放弃治疗15例，死亡10例，失访5例。参加治疗49例中中途放弃治疗31例，随访 23例，22例死亡，仅1例存活，其它8例失访。坚持治疗18例，在治疗中死亡5例，存活13例。结论 儿童NHL恶性度高，早期易误诊，预后与疾病分期、病理及治疗相关。
文学论文发表
【关键词】 非霍奇金淋巴瘤；儿童；治疗
Analysis of the 64 Patients with Non?Hodgkin's Lymphoma in Children
(Dept.of Predic，the Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004)
Abstract：Objective To sum up Non?Hodgkin Lymphoma clinical characteristics in children.Methods Make a retrospective analysis of the clinical manifestation，features，pathology types，and therapy，prognosis of 64cases of Non?Hodgkin Lymphoma in Children.Results Among 64cases，12 cases were in stageⅠ，Ⅱand 52 cases were in stage Ⅲ，Ⅳ.The first attack symptom is swelling of surface lymph nodes in 38 cases.Mainly pathologic type was lymphoblastic lymphoma，NHL was easy to invade marrow and central nervous system. Conclusions It is easy to make early clinical misdiagnosis，prognosis of NHL relate closely with it clinical stage and the treatment measure.
Key words：children；Non?Hodgkin Lymphoma；therapy
恶性淋巴瘤是儿童常见的恶性肿瘤，发病仅次于白血病，发病率占小儿恶性肿瘤的5%～7%。儿童恶性淋巴瘤中以非霍奇金淋巴瘤(NHL)为主，占60%［1］，且病情进展快、预后差，临床误诊率很高。现将我院1974年1月至2005年12月收治的经病理学证实64例儿童NHL的临床特点及预后分析如下。
1 临床资料
文学论文发表
1.1 一般资料
本组儿童NHL 64例，年龄范围为1岁7个月～14岁，≤5岁17例，6～10岁27例，≥10岁20例。男41例，女23例。近4年来有条件开展了免疫分型，其中T细胞型NHL为6例，B细胞型NHL为8例。
1.2 首发部位
颈部淋巴结29例，咽部淋巴环6例，腹腔8例，腋下淋巴结4例，颅骨5例，左滑车上淋巴结2例，纵隔6例，腹股沟3例，骨破坏1例。
1.3 发病到确诊时间及误诊病例
3d 1例，5d 2例，1～2个月45例，3～4个月6例，6～7个月4例，9个月1例，1年3例，＞2年2例。误诊为淋巴结炎21例，淋巴结结核10例，腮腺炎7例，扁桃体炎5例，胸膜炎5例，鼻炎4例，肠虫症3例，鼻甲肥大、阑尾炎、腹膜结核、败血症、类风湿性关节炎、大叶性肺炎、MDS、后鼻孔息肉、骨尤文氏瘤各1 例。病理误诊6例，1例活检误诊为反应性网状细胞增生，第2次活检确诊。其它5例病理分别被误诊为胸腺瘤、精原细胞瘤、鼻息肉、霍奇金氏淋巴瘤及组织细胞增生症。
1.4 NHL白血化和中枢神经系统侵犯
根据临床表现、血象、骨髓象和脑脊液检查证实(见表1)。约半数病例有白血化和1/5的病例侵犯中枢神经系统，其中以淋巴母细胞型发生白血化和神经系统侵犯者较多。表1 NHL白血化及中枢神经系统侵犯（略）
1.5 病理分型和临床分期
按国际工作分类法(working formulation)病理分型，Ann Arbor临床分期见表2。表2 64例NHL病理免疫分型和临床分期（略）
1.6 治疗方法
NHL 1994年以前多用COP、COMP、COMP+DAE+DA方案，1994～2001年个别病例用LSA2-L2方案［2］。近4年根据不同免疫分型采用不同的治疗方案，用NHL-柏林-法兰克福-蒙思特BFM90方案［3］。手术主要适用于Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤活检、结外淋巴瘤。
1.7 治疗的顺应性
64例NHL确诊后放弃治疗15例，死亡10例，失访5例。参加治疗49例，其中中途放弃治疗31例(随访23例，22例死亡，仅1例存活，其它8例失访)。64例NHL共放弃46例，占71.9%(46/64)。坚持治疗18例，在治疗中死亡5例，存活13例。
2 讨论
NHL是小儿常见的恶性实体肿瘤，大约80%原发于淋巴组织，20%起自淋巴结外［4］，如皮肤、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼等部位。临床表现复杂多变，主要表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，主要为颈淋巴结，其次为纵隔、腋窝、肠系膜淋巴结。本组颈部肿物为首发症状38例，比例为59.4%。由于早期常缺乏全身症状，未引起家长甚至医生的重视，将早期淋巴瘤误诊为淋巴结炎，病程长的则误诊为淋巴结结核。本组1例按结核治疗长达3年之久。另外，NHL的组织学改变有时不典型，个别病例虽经数次组织学检查，仍误诊为慢性增殖性淋巴结炎［5-6］。本组病理误诊6例，1例活检误诊为反应性网状细胞增生，第2次活检确诊。因此，对于无痛性进行性淋巴结肿大、抗感染治疗未见好转者，应及时进行淋巴结活检。若一次组织学检查与临床症状不符，高度疑为恶性淋巴瘤者应多部位、多次活检以明确诊断。
文学论文发表
儿童NHL具有高度异质性，因其细胞生物学特性，病情发展较快，易于泛化，发生白血化和侵犯中枢神经系统，本组Ⅳ期NHL为45例，发生白血化33例，中枢神经系统侵犯14例。故早期的临床诊断及肿瘤组织的病理分型诊断更为重要，这是决定何种强度的化疗方案的关键。NHL分期晚是儿童非霍奇金淋巴瘤合并白血病的1个高危因素，合并白血病的儿童NHL是引起死亡的原因之一。故临床上发现体腔内肿物时尽早行B超和CT等影像学检查，必要时手术探查、活检以明确病理类型，为诊断和临床分期、分型提供依据。
本组病例的治疗顺应性及转归不如文献报道的好［7-8］，究其原因：(1)由于对疾病不了解，治疗信心不足，部分患儿家属不愿坚持长期持续化疗；(2)部分患儿由于经济困难，难以维持长期持续化疗，从而使一些很有希望治愈的患儿未能得到治疗；(3)未能早期诊断，早期治疗，就诊时已到晚期；(4)出现颅内浸润，化疗药物不易透过血脑屏障；(5)合并白血病，临床分期为Ⅲ期以上、病变为高度恶性及病变侵犯纵隔为合并白血病的高危因素。在上述背景之下，本组NHL参加正规治疗的病例5年无瘤生存率达33.33%。而中途放弃治疗随访者除1例NHL存活外，均死亡。做好与家属及病患的沟通，坚持治疗及选择适宜的化疗药物及方案是进一步提高疗效的关键。
【参考文献】
［1］Robiso LL.General principle of the epidemiology of childhood cancer［M］∥Pizzo PA，Poplack DG，eds.Principles and practice of pediatric oncology.2nd.Philadelphia：lippincott，1993：3-10.
［2］Shad A，Magrath I. Non Hondgkin's lymphoma［J］.Pediatr ClinotAm，1997，44(4)：863-889.
［3］Reiter A，Schrappe M，Ludwig WD，et ａｌ. Intesive ALL-type therapy without local radiotherapy provides 90% EFS for children with T-cell lymphoblastic lymphoma：a BFM Group report［J］.Blood，2000，95(2)：416-421.
［4］王卉，郑漪，郑传经，等.小儿恶性淋巴瘤的误诊分析［J］.宁夏医学杂志，2002，24(1)∶8.
［5］郑波，郑传经.恶性淋巴瘤的误诊和减少误诊的对策［J］.海南医学，2002，13(1)：65.
文学论文发表
［6］郑漪，郑传经，余佳宁，等.小儿恶性淋巴瘤54例临床分析［J］.美国中华骨科杂志，2001，7(2)：215.
［7］ 范云，陈晓钟，张鸿未，等.儿童恶性淋巴瘤的治疗与预后(附130例分析)［J］.实用肿瘤杂志，1995，10(3)：167.
［8］汤静燕，王耀平，赵惠君，等.小儿非何杰金氏淋巴瘤56例治疗体会［J］.中华儿科杂志，1997，35(2)∶103.
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【关键词】 非霍奇金淋巴瘤；儿童；治疗
Analysis of the 64 Patients with Non?Hodgkin's Lymphoma in Children
(Dept.of Predic，the Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004)
Abstract：Objective To sum up Non?Hodgkin Lymphoma clinical characteristics in children.Methods Make a retrospective analysis of the clinical manifestation，features，pathology types，and therapy，prognosis of 64cases of Non?Hodgkin Lymphoma in Children.Results Among 64cases，12 cases were in stageⅠ，Ⅱand 52 cases were in stage Ⅲ，Ⅳ.The first attack symptom is swelling of surface lymph nodes in 38 cases.Mainly pathologic type was lymphoblastic lymphoma，NHL was easy to invade marrow and central nervous system. Conclusions It is easy to make early clinical misdiagnosis，prognosis of NHL relate closely with it clinical stage and the treatment measure.
Key words：children；Non?Hodgkin Lymphoma；therapy
恶性淋巴瘤是儿童常见的恶性肿瘤，发病仅次于白血病，发病率占小儿恶性肿瘤的5%～7%。儿童恶性淋巴瘤中以非霍奇金淋巴瘤(NHL)为主，占60%［1］，且病情进展快、预后差，临床误诊率很高。现将我院1974年1月至2005年12月收治的经病理学证实64例儿童NHL的临床特点及预后分析如下。
1 临床资料
文学论文发表
1.1 一般资料
本组儿童NHL 64例，年龄范围为1岁7个月～14岁，≤5岁17例，6～10岁27例，≥10岁20例。男41例，女23例。近4年来有条件开展了免疫分型，其中T细胞型NHL为6例，B细胞型NHL为8例。
1.2 首发部位
颈部淋巴结29例，咽部淋巴环6例，腹腔8例，腋下淋巴结4例，颅骨5例，左滑车上淋巴结2例，纵隔6例，腹股沟3例，骨破坏1例。
1.3 发病到确诊时间及误诊病例
3d 1例，5d 2例，1～2个月45例，3～4个月6例，6～7个月4例，9个月1例，1年3例，＞2年2例。误诊为淋巴结炎21例，淋巴结结核10例，腮腺炎7例，扁桃体炎5例，胸膜炎5例，鼻炎4例，肠虫症3例，鼻甲肥大、阑尾炎、腹膜结核、败血症、类风湿性关节炎、大叶性肺炎、MDS、后鼻孔息肉、骨尤文氏瘤各1 例。病理误诊6例，1例活检误诊为反应性网状细胞增生，第2次活检确诊。其它5例病理分别被误诊为胸腺瘤、精原细胞瘤、鼻息肉、霍奇金氏淋巴瘤及组织细胞增生症。
1.4 NHL白血化和中枢神经系统侵犯
根据临床表现、血象、骨髓象和脑脊液检查证实(见表1)。约半数病例有白血化和1/5的病例侵犯中枢神经系统，其中以淋巴母细胞型发生白血化和神经系统侵犯者较多。表1 NHL白血化及中枢神经系统侵犯（略）
1.5 病理分型和临床分期
按国际工作分类法(working formulation)病理分型，Ann Arbor临床分期见表2。表2 64例NHL病理免疫分型和临床分期（略）
1.6 治疗方法
NHL 1994年以前多用COP、COMP、COMP+DAE+DA方案，1994～2001年个别病例用LSA2-L2方案［2］。近4年根据不同免疫分型采用不同的治疗方案，用NHL-柏林-法兰克福-蒙思特BFM90方案［3］。手术主要适用于Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤活检、结外淋巴瘤。
1.7 治疗的顺应性
64例NHL确诊后放弃治疗15例，死亡10例，失访5例。参加治疗49例，其中中途放弃治疗31例(随访23例，22例死亡，仅1例存活，其它8例失访)。64例NHL共放弃46例，占71.9%(46/64)。坚持治疗18例，在治疗中死亡5例，存活13例。
2 讨论
NHL是小儿常见的恶性实体肿瘤，大约80%原发于淋巴组织，20%起自淋巴结外［4］，如皮肤、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼等部位。临床表现复杂多变，主要表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，主要为颈淋巴结，其次为纵隔、腋窝、肠系膜淋巴结。本组颈部肿物为首发症状38例，比例为59.4%。由于早期常缺乏全身症状，未引起家长甚至医生的重视，将早期淋巴瘤误诊为淋巴结炎，病程长的则误诊为淋巴结结核。本组1例按结核治疗长达3年之久。另外，NHL的组织学改变有时不典型，个别病例虽经数次组织学检查，仍误诊为慢性增殖性淋巴结炎［5-6］。本组病理误诊6例，1例活检误诊为反应性网状细胞增生，第2次活检确诊。因此，对于无痛性进行性淋巴结肿大、抗感染治疗未见好转者，应及时进行淋巴结活检。若一次组织学检查与临床症状不符，高度疑为恶性淋巴瘤者应多部位、多次活检以明确诊断。
文学论文发表
儿童NHL具有高度异质性，因其细胞生物学特性，病情发展较快，易于泛化，发生白血化和侵犯中枢神经系统，本组Ⅳ期NHL为45例，发生白血化33例，中枢神经系统侵犯14例。故早期的临床诊断及肿瘤组织的病理分型诊断更为重要，这是决定何种强度的化疗方案的关键。NHL分期晚是儿童非霍奇金淋巴瘤合并白血病的1个高危因素，合并白血病的儿童NHL是引起死亡的原因之一。故临床上发现体腔内肿物时尽早行B超和CT等影像学检查，必要时手术探查、活检以明确病理类型，为诊断和临床分期、分型提供依据。
本组病例的治疗顺应性及转归不如文献报道的好［7-8］，究其原因：(1)由于对疾病不了解，治疗信心不足，部分患儿家属不愿坚持长期持续化疗；(2)部分患儿由于经济困难，难以维持长期持续化疗，从而使一些很有希望治愈的患儿未能得到治疗；(3)未能早期诊断，早期治疗，就诊时已到晚期；(4)出现颅内浸润，化疗药物不易透过血脑屏障；(5)合并白血病，临床分期为Ⅲ期以上、病变为高度恶性及病变侵犯纵隔为合并白血病的高危因素。在上述背景之下，本组NHL参加正规治疗的病例5年无瘤生存率达33.33%。而中途放弃治疗随访者除1例NHL存活外，均死亡。做好与家属及病患的沟通，坚持治疗及选择适宜的化疗药物及方案是进一步提高疗效的关键。
【参考文献】
［1］Robiso LL.General principle of the epidemiology of childhood cancer［M］∥Pizzo PA，Poplack DG，eds.Principles and practice of pediatric oncology.2nd.Philadelphia：lippincott，1993：3-10.
［2］Shad A，Magrath I. Non Hondgkin's lymphoma［J］.Pediatr ClinotAm，1997，44(4)：863-889.
［3］Reiter A，Schrappe M，Ludwig WD，et ａｌ. Intesive ALL-type therapy without local radiotherapy provides 90% EFS for children with T-cell lymphoblastic lymphoma：a BFM Group report［J］.Blood，2000，95(2)：416-421.
［4］王卉，郑漪，郑传经，等.小儿恶性淋巴瘤的误诊分析［J］.宁夏医学杂志，2002，24(1)∶8.
［5］郑波，郑传经.恶性淋巴瘤的误诊和减少误诊的对策［J］.海南医学，2002，13(1)：65.
文学论文发表
［6］郑漪，郑传经，余佳宁，等.小儿恶性淋巴瘤54例临床分析［J］.美国中华骨科杂志，2001，7(2)：215.
［7］ 范云，陈晓钟，张鸿未，等.儿童恶性淋巴瘤的治疗与预后(附130例分析)［J］.实用肿瘤杂志，1995，10(3)：167.
［8］汤静燕，王耀平，赵惠君，等.小儿非何杰金氏淋巴瘤56例治疗体会［J］.中华儿科杂志，1997，35(2)∶103.
