改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术的护理

【摘要】目的:探讨改良式腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合的护理方法。 方法:总结2009年 10月～2010年2月用此方法完成手术的41例患者手术前的准备及手术后护理的经验。结果:41例患者，经过我们的术前认真评估，细致准备；术后严密观察，精心护理，均无并发症发生。结论:改良的腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术治疗胆总管结石患者护理的重点是术前要认真评估，术后要严密观察，尤其是腹部症状及体征的观察，引流液性质和量的观察至关重要。此方法，避免了长时间因留置T管所带来的痛苦，规避了因放置胆总管开口处的各种引流管所带来的创伤。改进的胆总管切开和缝合方法,亦减少胆漏的发生，缩短了住院时间，减少了费用，进一步体现了微创的优点。发表论文期刊网
【关键词】胆总管结石；一期缝合；围手术期；护理

        腹腔镜下胆总管切开取石T型管引流术国内外临床均有应用[1]。近年来腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术也屡见报道[2]。一期缝合时，为确保胆总管下端开口处的通畅，于术前或术中需放置鼻胆管引流或胆肠引流管。放管和取管都需要在十二指肠镜下完成，增加了患者的痛苦。据报道，上述方法胆漏的发生率为3.6%[3]。为减轻因胆道探查胆总管切开过长所造成的损伤；避免因胆道探查术后置T管所带来的痛苦；避免用十二指肠镜放置鼻胆管引流或取胆肠引流管所带来的创伤，缩短胆道探查手术疗程，我们对胆管切开取石一期缝合的方法进行了改进，行胆囊管、胆总管联合切开，一期粘膜层、肌层双层缝合，并且取消了鼻胆管引流或胆肠引流管的放置，此术式国内外未见报道。我院于2009年 10月～2010年2月用此方法完成手术41例，收到良好效果，现将护理体会报告如下。发表论文期刊网
        1临床资料与手术方法
        1.1 临床资料:本组41例中男14例,女27例,年龄25～84岁,平均58.6岁,41例均为择期手术,术前均行腹部彩超、CT、胆道MRCP检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石，无原发性胆总管结石，均为继发性胆管结石。有下腹部手术史2例。考虑到改良一期缝合术后存在胆漏的可能，贫血及低蛋白血症患者术前均纠正到正常值范围再进行手术。
        1.2手术方法:气管插管全身麻醉。腹部trocar的置放：剑突下及脐旁放置直径 10mm trocar两枚。右上腹锁中线肋缘下及右下腹放置直径5mm trocar两枚。腹腔镜下常规切除胆囊。切开胆囊管与胆总管，保留胆囊管残端 1.5cm左右。于胆囊管腹侧面，沿胆囊管纵轴，纵形剪开胆囊管前壁至胆囊管与胆总管汇合处。再沿胆总管纵轴向下纵形剪开胆总管壁 0.3cm～0.5cm。切开胆总管，经此开口插入胆道镜并取出结石。应用胆道取石篮取净结石。再一次检查下方胆管，十二指肠乳头无炎性水肿及狭窄，胆管壁炎症较轻，无明显水肿及狭窄，并观察oddi括约肌功能正常，即可决定行一期胆道缝合。用可吸收夹双重夹闭胆囊管，无胆汁渗漏，胆囊床下置胶管引流管于体外，术区充分冲洗，吸净冲洗液，包扎切口，手术结束。
        2护理要点
        2.1术前护理
        （1）患者评估。入院即对患者进行认真评估,了解患者的认知能力，病史。仔细询问患者病史,如腹痛部位、性质和放射方向；有无恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等, 了解患者平时饮食、工作、劳动情况。术前随同医师查房、参加病例讨论、了解病情、参与手术方案的制订,明确观察和护理的要点。
        （2）心理护理。患者的心理状态极大影响着治疗的顺利实施及手术预后。由于患者对腹腔镜手术均不是很了解,普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理，多数患者会担心手术能否成功,对向腹腔内注入气体存在一定的恐惧心理,以及对医师的选择,术中术后疼痛的担心等。护士应与患者建立良好的护患关系，术前进行耐心细致的解释工作, 介绍手术过程及术后注意事项,使患者对腹腔镜手术有一定的了解，解除患者的顾虑,使其能很好的配合整个手术。
        （3）胃肠道准备。
术前一日晚餐进少量清淡饮食,避免饱食和高脂饮食,术前12h禁食,4h禁饮，一般不需置胃管。
        （4）皮肤准备。因为腹腔镜手术入路多在脐周围，因此应特别注意脐部清洁消毒。毛发较多者，需剃净，用0.5%碘伏彻底消毒脐部[4]。
        （5）功能锻炼。吸烟者戒烟,练习深吸气方法,采用胸式呼吸；练习床上排尿、排便,可减少术后发生尿潴留发生。
        （6）术前用药。术前1日晚上若患者精神紧张,可肌注安定10毫克。术前30分钟肌注鲁米那0.1、阿托品5-10mg，常规静脉注射抗生素,术前静脉穿刺常规使用静脉留置针,减少患者的静脉穿刺次数,减轻患者的痛苦。
        2.2术后护理
        （1）一般护理。患者未完全清醒之前取去枕平卧位,头偏向一侧,以便及时清除口腔内呕吐物及痰液,保持呼吸道通畅。进行多功能监护,保证充分的氧气吸入,提高氧饱和度和改善呼吸功能,预防气腹时大量二氧化碳气体充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生[5]。待患者完全清醒、生命体征稳定后改半坐卧位,以利于改善呼吸,也减轻腹部张力。鼓励患者进行深呼吸，咳嗽练习,痰多粘稠，不易咳出时给予超声雾化吸入。应特别注意体温的变化，体温过高，警惕腹膜炎的发生。
（2）引流管的观察及护理。了解引流管放置的部位，目的,并作好标记,防止引流管扭曲、折叠、受压以及逆流等,并特别注意防止引流管脱出。引流管固定于床边时,要留有足够的长度,以免翻身或活动时脱落。在不置鼻胆管的情况下,引流管的护理尤为重要，引流液的性质能明确反映体内的情况,因此，要密切观察引流液的性质及量, 并作好记录，当有胆漏等异常情况时可及时发现。一般情况下,引流液有以下3种情况：①炎性水肿渗出液。为淡血性，颜色逐渐变淡,量逐渐减少,一般无需特殊处理；②血性渗出液。表明腹腔内有活动性出血,在保证引流管通畅的情况下,如引流量每小时小于50ml,经对症治疗后减少或24h引流量小于300ml,则不需要手术处理；反之,患者出血量较大,并有血压进行性下降表现时应立即剖腹探查止血；本组患者均未出现血性引流液；③胆汁样液。表明有胆漏,此时应密切观察引流液的量、颜色的深浅，患者有无腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激症状。如果量不多,并有逐渐减少趋势,颜色较浅,患者无腹膜刺激征,可在保证引流通畅的前提下保守治疗,小的胆漏一般可自行愈合。反之,则应手术治疗[6]。本组病例有1例术后腹腔引流出淡黄色胆汁样液体10毫升，给予禁食水、补液后持续2d停止。
        （3）加强腹部症状及体征的观察。对腹部症状、体征细致的观察，可及早发现手术后的一些并发症,如胆漏、出血及胰腺炎等,并有助于决定是否再次手术。如患者发生胆漏时,若无腹膜刺激征表现,可暂不手术,密切观察[7]。应特别注意，老年人因腹壁松驰,不容易出现腹膜刺激征。本组病例术后腹痛、腹胀2例，48h后缓解。
        （4）健康教育及康复指导。鼓励患者早期下床活动,以减少腹内肠粘连的发生,改善患者呼吸、循环功能,并能增进食欲和消化。出院后1个月内进低脂肪饮食,多食蔬菜水果,保持切口清洁干燥,术后1周即可恢复日常生活,1个月内基本可恢复正常的社会活动。
        3讨论
        改进胆管切开和缝合方法，采取经胆囊管切开胆总管，双层缝合胆总管及胆囊管，不常规留置胆肠引留管的方法，不但避免了因放置或取出胆肠引流管所带来的痛苦，且减少了胆漏的发生率，保留了完好的Oddi括约肌功能，缩短了手术疗程，适合于多数胆总管结石的治疗。我院行改良一期双层缝合手术，术后胆漏发生率仅为 2.43%（1/41），且漏出胆汁量很少，约 10ml，进一步减少了胆汁性并发症的发生。胆总管一期缝合后，引流管的护理和引流液性质的观察至关重要,因为它能动态反映患者有无并发症以便及时进行处理。当出现胆漏、腹膜炎或大出血时应及时剖腹探查,保证患者安全。本组病例只置一根腹腔引流管,观察相对容易,减少了护理工作量。做好患者的术前护理,使其身心都能达到手术的最佳状态;术后患者的妥善护理,对术后恢复及预防并发症起到很重要的作用。本组患者住院4～13天，平均住院时间8天。术后随访至今，未发现胆道残余结石及胆道狭窄。
参考文献
[1]熊苏娥，黄雄，黄洪平,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的比较[J].中国现代手术学杂志，2008,12(3):196-198

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