小切口手法治疗轻、中度外翻30例体会
【摘要】 目的 分析应用小切口手法治疗外翻的近期疗效。 方法 回顾性分析采用小切口手法治疗外翻30例48足，其中获完整随访者23例36足，比较手术前、后及末次随访时与外翻相关的各角度的X线测量值，并结合 AOFAS和VAS评分观察疗效。 结果 外翻角(HVA角)和第1、2跖骨间角 (IMA角)从术前的（34．3±1．14）°和（12．6±0．76）°改善到术后的（11．8±0．97）°和（7．2±0．83）°，根据美国足与踝关节协会AOFAS制定的足(踞)趾功能评分标准评价，AOFAS评分从术前的（55±4．7）分改善至术后的（81±3．4）分，主观满意度VAS评分从（8．6±0．7）分改善至（4．4±0．6）分。治疗前后各指标间差异均有统计学意义（P＜0．05或0．01）。结论 小切口手法治疗轻、中度外翻是一种操作简单、疗效可靠的手术方法。
代发表职称论文
【关键词】 外翻；跖骨；小切口；外翻角；跖骨间角
临床治疗趾外翻的手术方法繁多，本文采用温建民、桑志成等人创立的一套中西医结合微创技术治疗外翻的新方法［1］，治疗外翻患者30例，旨在探讨小切口手法治疗轻、中度趾外翻的近期疗效。
1 资料及方法
1．1 一般资料
2007年5月-2008年4月采用小切口手法治疗外翻合并囊炎疼痛患者30例（48足），12例为单侧，18例为双侧。其中23例（36足）获末次随访。患者均为女性，年龄32～70岁，平均47．5岁；合并跖骨头下胼胝体疼痛24足，占66．7%，合并锤状趾10足，占27．8%，其中以 2、3趾最多；胫侧籽骨移位情况（以第一跖骨轴线为基准）：轴线内侧8足（占22．2%），通过轴线17足（占47．2%），轴线外侧11足（占 30．6%）；关节半脱位28足，占77．8%，全脱位（超过关节面2/3以上）2足，占5．6%。
１．2 病例选择
（1）初次接受外翻矫形术。（2）患者整体情况较好，无严重内科及心脑血管疾病。（3）足部无皮肤病、无周围血管疾病及糖尿病。（4）排除类风湿足、神经肌肉源性扁平足，排除严重骨质疏松。（5）外翻角（HVA）＜40°,第1、2跖骨间角（IMA）＜16°。
１．3 手术步骤
（1）局麻下在趾近节趾骨近端内侧作约5mm切口，直达趾骨；用骨膜剥离器分离关节囊；用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘；用骨锉锉平跖骨头内侧。（2）在第一跖骨颈内侧作约0．5cm切口，直达跖骨；用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨（小于30°），背侧向跖侧截骨角度成5～10°；截骨完毕，用手法将远端跖骨块由内向外推开约3～4mm；同时松解外侧挛缩的软组织，整复脱位的跖趾关节，用“C”型臂X线机检查矫正的满意程度。（3）术毕冲洗切口，作“8”字形绷带包扎，将趾固定在内翻位约5～10°。（4）术后穿硬底、前开口的矫形鞋，可适当下床活动，以生活自理为度。1周后拆开包扎换药、固定；以后每2周重新包扎固定1次，直至骨折临床愈合。
１．4 合并症的处理 代发表职称论文
（1）合并跖骨头处疼痛、胼胝体者不做特殊处理，随外翻的纠正，均能消除。（2）合并轻度锤状趾的病人，术后经过锻炼、手法治疗，锤状趾均可消失，故不作特殊处理；合并严重锤状趾畸形也用小切口做近趾间关节的成形术，并根据病人的症状相应地施行二、三、四跖骨头下截骨抬高术。
１．5 观察指标
术前、术后12周、末次随访（术后6～12个月）时均摄负重位X线片，测量HVA、IMA。采用美国足与踝关节协会AOFAS制定的足(踞)趾功能评分标准［2］，主观满意度采用VAS评分［3］。
1．6 统计学方法
采用t检验,对患者治疗前后随访数据资料用SPSS 12．0软件进行统计处理。
2 结果
本组病例获完整随访者23例（36足），手术后12周及末次随访时HVA、 IMA、AOFAS评分，VAS评分等指标均较术前明显改善,见表1。术后第一跖趾关节活动明显限制无改善者1例1足；囊炎疼痛明显缓解，但仍轻度疼痛者 1例1足；跖骨头下疼痛无改善者1例2足；均未出现内翻、趾内侧麻木，转移性跖骨痛等症。表1 23例（36足）随访结果（略）
3 讨论
3．1 小切口手术治疗外翻方法的原理
外翻的发生有内因和外因两个方面,目前尚无一种手术能够同时解决外翻的所有病理改变。同时许多学者认为，复杂手术并非带来良好的临床疗效［4］。因此手术方式的选择主要取决于病理改变,治疗中既要重视恢复足的功能也要重视足的外观。
本疗法主要针对的是趾外翻、跖趾关节半脱位、第一跖骨内翻、囊炎、内收肌及外侧关节囊过分紧张的病理变化进行处理。具体采用：①削磨骨赘以解决突出的第一跖骨头磨鞋帮而引起的拇囊炎 。②第一跖骨头斜形截骨，手法外移远端跖骨块，纠正HVA角、IM角和跖趾关节半脱位。③结合足部解剖特点及生物力学特性，将拇伸、屈肌腱在拇外翻中的弓弦病理作用变为纵向的挤压，成为保持截骨端稳定及促进骨折愈合的有利因素。④采用一、二趾蹼间夹垫，“８”字绷带和宽胶布作外固定的方法。病人术后可适当下地活动，进行拇趾关节、踝关节功能锻炼，避免了病人长期卧床及"石膏病"的发生。
3．2 选择小切口手术治疗外翻的注意事项 代发表职称论文
目前采取微创技术矫治外翻畸形，由于有其独特的疗效和优势，被广大患者所接受。但对不同程度的外翻均采用微创治疗，其疗效有较大差别。通过分析，微创技术对轻、中度外翻有很好的疗效，术后趾的功能和外观都有很大改善，但对重度外翻畸形患者行微创技术进行治疗其效果不是很理想，考虑可能为：一是外翻角度过大，外侧软组织比较紧张，通过微创松解和手法矫正不能彻底纠正外翻畸形；二是严重的外翻同时多合并前足其他畸形，单纯纠正外翻畸形不能解决全部问题。同时须注意，对于严重外翻畸形或严重类风湿性关节炎、骨质疏松等患者须谨慎手术；截骨前注意选择钻头直径，常用钻头直径有2．5、3．0mm两种，对于足第2趾明显长于拇趾者，应选择直径小一些的钻头，以免截骨间隙过大，造成趾短缩明显，行走时趾无力；绷带固定之间必须达到6～8周，且第1～2趾间隙分趾垫脱落或移位时，必须马上重新固定，以免骨折移位或畸形愈合；部分患者常强烈要求简洁手术，这也是手术指征掌握不正确的间接原因；部分复发原因主要是患者过早下地活动，且活动量较大，或过早穿较硬、较尖头的皮鞋引起。
因此我们认为选用微创技术治疗外翻，亦应掌握好适应证，同时加强与患者的沟通，做好健康教育，这样才能收到更好的治疗效果。
3．3 小切口手术治疗外翻方法的优、缺点
其优点是:⑴皮肤瘢痕小,病人恢复快,易接受;⑵局部麻醉即可施行,手术时间短,创伤小,术后趾长度不变;⑶术中同时切断收肌,切除骨赘,切开外侧部分关节囊,除去多个病理改变,减轻了趾外翻力;⑷术后效果稳定,不易复发。
其缺点是：⑴其截骨属于跖骨远端截骨，因而只能治疗轻、中度外翻；⑵对于重度外翻只能改善其症状而不能完全矫正畸形，术后可能存在矫形不足的问题；⑶手术采取闭合操作，所以需要手术医生熟悉局部解剖，要具备一定的手术切开治疗外翻的操作经验；⑷由于术后不做任何内固定，因而术后需要术者认真管理患者并获得患者的配合［6］。
总之，趾外翻畸形是足踝外科常见的疾病，其病理复杂，由多种原因造成，不可能只用一种方法就能解决所有的问题，但通过对本组病例的回顾分析发现小切口手法治疗趾外翻因其切口小、截骨方法简单、稳定、不愈合率低、操作易于掌握等优点适用于轻、中度外翻患者。
【参考文献】
［1］温建民，桑志成，林新晓，等.小切口手法治疗外翻临床研究-附535例(986足)研究报告［J］. 中国矫形外科杂志，2002，9（1）：27-30.
［2］王正义.足踝外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006:489.
［3］Rodriguez J,Taboada M,Carceller J, et al.Stimulating popliteal catheters for postoperative analgesia after hallux valgus repair［J］. Anesth Analg,2006,102:258-262.
代发表职称论文
［4］陈兆军，王正义，林顺福，等.Austin手术治疗外翻的远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，2007,27:409-412.
［5］王正义.拇外翻的术式选择［J］. 中华骨科杂志，2007，6：471-476.
代发表职称论文
【关键词】 外翻；跖骨；小切口；外翻角；跖骨间角
临床治疗趾外翻的手术方法繁多，本文采用温建民、桑志成等人创立的一套中西医结合微创技术治疗外翻的新方法［1］，治疗外翻患者30例，旨在探讨小切口手法治疗轻、中度趾外翻的近期疗效。
1 资料及方法
1．1 一般资料
2007年5月-2008年4月采用小切口手法治疗外翻合并囊炎疼痛患者30例（48足），12例为单侧，18例为双侧。其中23例（36足）获末次随访。患者均为女性，年龄32～70岁，平均47．5岁；合并跖骨头下胼胝体疼痛24足，占66．7%，合并锤状趾10足，占27．8%，其中以 2、3趾最多；胫侧籽骨移位情况（以第一跖骨轴线为基准）：轴线内侧8足（占22．2%），通过轴线17足（占47．2%），轴线外侧11足（占 30．6%）；关节半脱位28足，占77．8%，全脱位（超过关节面2/3以上）2足，占5．6%。
１．2 病例选择
（1）初次接受外翻矫形术。（2）患者整体情况较好，无严重内科及心脑血管疾病。（3）足部无皮肤病、无周围血管疾病及糖尿病。（4）排除类风湿足、神经肌肉源性扁平足，排除严重骨质疏松。（5）外翻角（HVA）＜40°,第1、2跖骨间角（IMA）＜16°。
１．3 手术步骤
（1）局麻下在趾近节趾骨近端内侧作约5mm切口，直达趾骨；用骨膜剥离器分离关节囊；用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘；用骨锉锉平跖骨头内侧。（2）在第一跖骨颈内侧作约0．5cm切口，直达跖骨；用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨（小于30°），背侧向跖侧截骨角度成5～10°；截骨完毕，用手法将远端跖骨块由内向外推开约3～4mm；同时松解外侧挛缩的软组织，整复脱位的跖趾关节，用“C”型臂X线机检查矫正的满意程度。（3）术毕冲洗切口，作“8”字形绷带包扎，将趾固定在内翻位约5～10°。（4）术后穿硬底、前开口的矫形鞋，可适当下床活动，以生活自理为度。1周后拆开包扎换药、固定；以后每2周重新包扎固定1次，直至骨折临床愈合。
１．4 合并症的处理 代发表职称论文
（1）合并跖骨头处疼痛、胼胝体者不做特殊处理，随外翻的纠正，均能消除。（2）合并轻度锤状趾的病人，术后经过锻炼、手法治疗，锤状趾均可消失，故不作特殊处理；合并严重锤状趾畸形也用小切口做近趾间关节的成形术，并根据病人的症状相应地施行二、三、四跖骨头下截骨抬高术。
１．5 观察指标
术前、术后12周、末次随访（术后6～12个月）时均摄负重位X线片，测量HVA、IMA。采用美国足与踝关节协会AOFAS制定的足(踞)趾功能评分标准［2］，主观满意度采用VAS评分［3］。
1．6 统计学方法
采用t检验,对患者治疗前后随访数据资料用SPSS 12．0软件进行统计处理。
2 结果
本组病例获完整随访者23例（36足），手术后12周及末次随访时HVA、 IMA、AOFAS评分，VAS评分等指标均较术前明显改善,见表1。术后第一跖趾关节活动明显限制无改善者1例1足；囊炎疼痛明显缓解，但仍轻度疼痛者 1例1足；跖骨头下疼痛无改善者1例2足；均未出现内翻、趾内侧麻木，转移性跖骨痛等症。表1 23例（36足）随访结果（略）
3 讨论
3．1 小切口手术治疗外翻方法的原理
外翻的发生有内因和外因两个方面,目前尚无一种手术能够同时解决外翻的所有病理改变。同时许多学者认为，复杂手术并非带来良好的临床疗效［4］。因此手术方式的选择主要取决于病理改变,治疗中既要重视恢复足的功能也要重视足的外观。
本疗法主要针对的是趾外翻、跖趾关节半脱位、第一跖骨内翻、囊炎、内收肌及外侧关节囊过分紧张的病理变化进行处理。具体采用：①削磨骨赘以解决突出的第一跖骨头磨鞋帮而引起的拇囊炎 。②第一跖骨头斜形截骨，手法外移远端跖骨块，纠正HVA角、IM角和跖趾关节半脱位。③结合足部解剖特点及生物力学特性，将拇伸、屈肌腱在拇外翻中的弓弦病理作用变为纵向的挤压，成为保持截骨端稳定及促进骨折愈合的有利因素。④采用一、二趾蹼间夹垫，“８”字绷带和宽胶布作外固定的方法。病人术后可适当下地活动，进行拇趾关节、踝关节功能锻炼，避免了病人长期卧床及"石膏病"的发生。
3．2 选择小切口手术治疗外翻的注意事项 代发表职称论文
目前采取微创技术矫治外翻畸形，由于有其独特的疗效和优势，被广大患者所接受。但对不同程度的外翻均采用微创治疗，其疗效有较大差别。通过分析，微创技术对轻、中度外翻有很好的疗效，术后趾的功能和外观都有很大改善，但对重度外翻畸形患者行微创技术进行治疗其效果不是很理想，考虑可能为：一是外翻角度过大，外侧软组织比较紧张，通过微创松解和手法矫正不能彻底纠正外翻畸形；二是严重的外翻同时多合并前足其他畸形，单纯纠正外翻畸形不能解决全部问题。同时须注意，对于严重外翻畸形或严重类风湿性关节炎、骨质疏松等患者须谨慎手术；截骨前注意选择钻头直径，常用钻头直径有2．5、3．0mm两种，对于足第2趾明显长于拇趾者，应选择直径小一些的钻头，以免截骨间隙过大，造成趾短缩明显，行走时趾无力；绷带固定之间必须达到6～8周，且第1～2趾间隙分趾垫脱落或移位时，必须马上重新固定，以免骨折移位或畸形愈合；部分患者常强烈要求简洁手术，这也是手术指征掌握不正确的间接原因；部分复发原因主要是患者过早下地活动，且活动量较大，或过早穿较硬、较尖头的皮鞋引起。
因此我们认为选用微创技术治疗外翻，亦应掌握好适应证，同时加强与患者的沟通，做好健康教育，这样才能收到更好的治疗效果。
3．3 小切口手术治疗外翻方法的优、缺点
其优点是:⑴皮肤瘢痕小,病人恢复快,易接受;⑵局部麻醉即可施行,手术时间短,创伤小,术后趾长度不变;⑶术中同时切断收肌,切除骨赘,切开外侧部分关节囊,除去多个病理改变,减轻了趾外翻力;⑷术后效果稳定,不易复发。
其缺点是：⑴其截骨属于跖骨远端截骨，因而只能治疗轻、中度外翻；⑵对于重度外翻只能改善其症状而不能完全矫正畸形，术后可能存在矫形不足的问题；⑶手术采取闭合操作，所以需要手术医生熟悉局部解剖，要具备一定的手术切开治疗外翻的操作经验；⑷由于术后不做任何内固定，因而术后需要术者认真管理患者并获得患者的配合［6］。
总之，趾外翻畸形是足踝外科常见的疾病，其病理复杂，由多种原因造成，不可能只用一种方法就能解决所有的问题，但通过对本组病例的回顾分析发现小切口手法治疗趾外翻因其切口小、截骨方法简单、稳定、不愈合率低、操作易于掌握等优点适用于轻、中度外翻患者。
【参考文献】
［1］温建民，桑志成，林新晓，等.小切口手法治疗外翻临床研究-附535例(986足)研究报告［J］. 中国矫形外科杂志，2002，9（1）：27-30.
［2］王正义.足踝外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006:489.
［3］Rodriguez J,Taboada M,Carceller J, et al.Stimulating popliteal catheters for postoperative analgesia after hallux valgus repair［J］. Anesth Analg,2006,102:258-262.
代发表职称论文
［4］陈兆军，王正义，林顺福，等.Austin手术治疗外翻的远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，2007,27:409-412.
［5］王正义.拇外翻的术式选择［J］. 中华骨科杂志，2007，6：471-476.
