扩容联合麻黄碱预防剖宫产术腰硬联合麻醉后低血压的体会
腰—硬联合麻醉(CSEA)已经广泛用于剖宫产手术，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快，用药量少，阻滞完善并可用于术后止痛，能迅速缓解产妇宫缩疼痛，及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况，但麻醉后较易出现血压下降。同时由于血压降低，致中枢缺血缺氧，患者容易出现呕吐、头晕等症状。近期，我们观察到行剖宫产手术的产妇在术中采用预先扩容联合麻黄碱的方法预防术中低血压，取得良好的效果，提高了麻醉安全性。现报告如下：教师论文发表
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例足月妊娠、单胎健康临产妇,ASA I～Ⅱ级，年龄20～36岁,身高150～168cm，体重52～8lkg。手术原因包括胎儿宫内窘迫、活跃期停滞、脐带脱垂、前置胎盘等，所有病例均无椎管内麻醉禁忌证。随机分为三组：琥珀酰明胶联合麻黄碱组(I组)、单纯琥珀酰明胶组(Ⅱ组) 和单纯平衡液组(Ⅲ组)，每组各20例。教师论文发表
1.2麻醉方法 所有孕妇术前留置导尿，入室后常规监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、无创血压，并开放右上肢静脉输液。取左侧卧位进行腰—硬联合麻醉穿刺操作，穿刺点选L3～4椎间隙。采用CSEA一点穿刺法进行穿刺，确认穿刺成功后注入0.5％布比卡因8～12mg，注入腰麻药物的同时静脉注射麻黄碱l0～15mg，注药完毕拔出腰穿针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3～4cm后妥善固定，协助产妇平卧。调控麻醉平面在T4～T6。I、Ⅱ组给予琥珀酰明胶10 ml/kg，Ⅲ组给予平衡液10ml/kg，以25ml/kg·h快速静脉输注。观察产妇在麻醉前、麻醉后1min、3min、5min、10min、20min、手术结束时的低血压发生率及是否出现头晕、呕吐等症状。
2 结果
三组孕妇麻醉前BP、HR比较差异无显著性。Ⅲ组麻醉后3minSBP开始下降，于麻醉后5min时下降最为明显，与麻醉前及I组比较有显著性差异。Ⅱ组SBP下降的程度小于Ⅲ组，两组间比较无显著性差异，与I组比较有显著性差异。
I组麻醉前后SBP、HR差异无显著性。Ⅲ组恶心呕吐发生率最高，Ⅱ组低血压发生率高于I组，Ⅱ组与Ⅲ组无显著性差异。Ⅲ组低血压发生率最低，占15％，无恶心呕吐发生。
3 讨论
近年CSEA愈来愈广泛应用于临床，特别是用于剖宫产手术。在剖宫产手术中选择CSEA方法与其他手术不同，因为妊娠期胎儿发育、子宫增大、代谢增加及内分泌功能改变等因素，使产妇的血容量和心脏功能均可发生较大的改变[1]。加上术前禁食，剖宫产产妇CSEA后低血压发生率更高。低血压常常诱发恶心呕吐，而呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一[2]。因此如何积极预防低血压，维持血流动力学的稳定十分重要。常规输液速率补充液体量不能达到根据麻醉前生理性血液浓缩状态评估、计算的需求量，而在手术开始前应用高容量血液稀释技术设定的速率输注的液体量，则相当于一个70 kg体重患者麻醉前禁食水丢失的液体量。此输液速率与量基本可抵消腰麻导致的交感神经阻滞、血管扩张及回心血量减少的影响，表明CSEA早期以琥珀明胶液快速扩容有利于维护围麻醉期循环系统的稳定[3，4]。
目前，用于纠正椎管内麻醉剖宫产低血压最常用的药物是麻黄碱。实验显示，只有麻黄碱不引起子宫动脉收缩，不影响胎儿pH值，它已成为产科广泛应用的标准血管收缩剂[5]。麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动药，激动α和β受体，使神经末梢贮存的儿茶酚胺释放，其正性肌力作用和正性频率作用使血管收缩，心率加快，静脉回流量和心输出量增加，血压上升，其升压媒仙錾舷偎厝醵?志谩Ｒ?00m1人工胶体扩容并不能有效预防CSEA 阻滞下低血压的发生，因此在有效扩充血容量的基础上小剂量血管收缩药是预防血压下降的较好措施。我们在麻醉前就预先输注液体以缓解麻醉后出现的血容量相对不足，同时利用麻黄碱的介入，使得血管在麻醉后的扩张得到缓和，通过预先扩容联合麻黄碱的方法使得剖宫产术中产妇的血压维持了平衡，减少了呕吐和头晕症状的出现，具有一定的临床意义。
参 考 文 献
[1]李树人．产科麻醉[A]．见：刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1997：800—801．
[2]徐启明．临床麻醉学．2版．北京：人民卫生出版社，2005：3l8．
[3]宁雪．麻醉前生理性血液浓缩状态评估[J]．临床麻醉学杂志，2003，19(6)：371．
[4]史计月，张爱民，张洪林，等．无创监测条件下急性高容量血液稀释的安全性[J]．河北医药，2004，26(5)：402-404．
[5]毕严斌，王月兰．麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响．临床麻醉学杂志，2008，24：580—582．
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例足月妊娠、单胎健康临产妇,ASA I～Ⅱ级，年龄20～36岁,身高150～168cm，体重52～8lkg。手术原因包括胎儿宫内窘迫、活跃期停滞、脐带脱垂、前置胎盘等，所有病例均无椎管内麻醉禁忌证。随机分为三组：琥珀酰明胶联合麻黄碱组(I组)、单纯琥珀酰明胶组(Ⅱ组) 和单纯平衡液组(Ⅲ组)，每组各20例。教师论文发表
1.2麻醉方法 所有孕妇术前留置导尿，入室后常规监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、无创血压，并开放右上肢静脉输液。取左侧卧位进行腰—硬联合麻醉穿刺操作，穿刺点选L3～4椎间隙。采用CSEA一点穿刺法进行穿刺，确认穿刺成功后注入0.5％布比卡因8～12mg，注入腰麻药物的同时静脉注射麻黄碱l0～15mg，注药完毕拔出腰穿针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3～4cm后妥善固定，协助产妇平卧。调控麻醉平面在T4～T6。I、Ⅱ组给予琥珀酰明胶10 ml/kg，Ⅲ组给予平衡液10ml/kg，以25ml/kg·h快速静脉输注。观察产妇在麻醉前、麻醉后1min、3min、5min、10min、20min、手术结束时的低血压发生率及是否出现头晕、呕吐等症状。
2 结果
三组孕妇麻醉前BP、HR比较差异无显著性。Ⅲ组麻醉后3minSBP开始下降，于麻醉后5min时下降最为明显，与麻醉前及I组比较有显著性差异。Ⅱ组SBP下降的程度小于Ⅲ组，两组间比较无显著性差异，与I组比较有显著性差异。
I组麻醉前后SBP、HR差异无显著性。Ⅲ组恶心呕吐发生率最高，Ⅱ组低血压发生率高于I组，Ⅱ组与Ⅲ组无显著性差异。Ⅲ组低血压发生率最低，占15％，无恶心呕吐发生。
3 讨论
近年CSEA愈来愈广泛应用于临床，特别是用于剖宫产手术。在剖宫产手术中选择CSEA方法与其他手术不同，因为妊娠期胎儿发育、子宫增大、代谢增加及内分泌功能改变等因素，使产妇的血容量和心脏功能均可发生较大的改变[1]。加上术前禁食，剖宫产产妇CSEA后低血压发生率更高。低血压常常诱发恶心呕吐，而呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一[2]。因此如何积极预防低血压，维持血流动力学的稳定十分重要。常规输液速率补充液体量不能达到根据麻醉前生理性血液浓缩状态评估、计算的需求量，而在手术开始前应用高容量血液稀释技术设定的速率输注的液体量，则相当于一个70 kg体重患者麻醉前禁食水丢失的液体量。此输液速率与量基本可抵消腰麻导致的交感神经阻滞、血管扩张及回心血量减少的影响，表明CSEA早期以琥珀明胶液快速扩容有利于维护围麻醉期循环系统的稳定[3，4]。
目前，用于纠正椎管内麻醉剖宫产低血压最常用的药物是麻黄碱。实验显示，只有麻黄碱不引起子宫动脉收缩，不影响胎儿pH值，它已成为产科广泛应用的标准血管收缩剂[5]。麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动药，激动α和β受体，使神经末梢贮存的儿茶酚胺释放，其正性肌力作用和正性频率作用使血管收缩，心率加快，静脉回流量和心输出量增加，血压上升，其升压媒仙錾舷偎厝醵?志谩Ｒ?00m1人工胶体扩容并不能有效预防CSEA 阻滞下低血压的发生，因此在有效扩充血容量的基础上小剂量血管收缩药是预防血压下降的较好措施。我们在麻醉前就预先输注液体以缓解麻醉后出现的血容量相对不足，同时利用麻黄碱的介入，使得血管在麻醉后的扩张得到缓和，通过预先扩容联合麻黄碱的方法使得剖宫产术中产妇的血压维持了平衡，减少了呕吐和头晕症状的出现，具有一定的临床意义。
参 考 文 献
[1]李树人．产科麻醉[A]．见：刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1997：800—801．
[2]徐启明．临床麻醉学．2版．北京：人民卫生出版社，2005：3l8．
[3]宁雪．麻醉前生理性血液浓缩状态评估[J]．临床麻醉学杂志，2003，19(6)：371．
[4]史计月，张爱民，张洪林，等．无创监测条件下急性高容量血液稀释的安全性[J]．河北医药，2004，26(5)：402-404．
[5]毕严斌，王月兰．麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响．临床麻醉学杂志，2008，24：580—582．
