静脉用丙种球蛋白治疗儿童过敏性紫癜疗效观察
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时间：2011年3月21日 14:15
【摘要】 目的 探讨静脉用丙种球蛋白(IVIG)对小儿过敏性紫癜的治疗效果。方法 将58例混合型过敏性紫癜患儿随机分成丙球治疗组28例、激素治疗组30例，另设常规对照组40例，观察皮疹、关节症状、腹痛消失时间及3个月内肾损情况，并对结果进行统计学分析。结果 ①丙球治疗组在皮疹、腹痛、关节症状消失时间及住院时间均显著短于常规对照组(P＜0.01)；②丙球治疗组与激素治疗组相比，在皮疹消退及住院天数上差异有统计学意义(P＜0.01)。③治疗3个月后，丙球治疗组肾损害的发生率明显低于另外两组(P＜0.01)。结论 IVIG对过敏性紫癜疗效满意。
文学论文发表
【关键词】 过敏性紫癜；静脉用丙种球蛋白；儿童
Abstract：Objective To evaluate the effectiveness of IVIG in treating Henoch-Schonlein purpura of children.Methods A total of 58 patients with Henoch-Schonlein purpura were randomly divided into 2 groups.The first group were administrated IVIG，the second group were administrated Methylprednisolone，while other 4+0 patients who received the routine treatment as comparison group.Extinction time of rash，joint symptom，abdominal pain and kidney lesion during three-month treatment were observed and analyzed.Results ① IVIG group was significantly shorter than conventional therapy group in extinction time of rash，joint symptom，abdominal pain and length of stay(all P＜0.01)；② Comparing IVIG group with corticoid group respectively，significant difference in extinction time of rash and length of stay were found(both P＜0.01)；Using gammaglobulin，rash disappeared faster and length of stay reduced significantly.③The incidence of kidney lesion of IVIG group was significantlyshorter than the other two groups after three-month treatment(both P＜0.01).Conclusion IVIG has evidently effect on treating HSP.
Key words：henoch-schonlein purpura；IVIG；children
过敏性紫癜(HSP)是儿童时期最常见的一种全身性变态反应性小血管炎，临床表现除皮肤紫癜外还有腹痛、关节痛以及肾损害，部分患儿病情迁延反复。文献报道90%患儿肾脏受损(以肾活检为准)，发展为终末肾者达2%～15%［1］。近年来HSP发病率逐年上升，目前国内外对HSP的治疗多限于对症治疗，尚未有肯定的有效阻止其皮疹反复和肾损害的方法。本文拟探讨静滴丙种球蛋白在治疗过敏性紫癜及预防紫癜性肾炎中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年6月—2007年6月期间我院儿科住院的混合型过敏性紫癜患儿58例，均有皮肤紫癜、关节肿痛及消化道症状，部分病人有尿检异常(血尿和/或蛋白尿)。均符合《实用儿科学》第七版HSP的诊断标准［2］，且未经过特殊药物(免疫抑制剂、激素)等治疗。其中男28例，女30例，男∶女=1∶1.07，年龄3.5～14岁，平均 (8.6±2.6)岁，病程2～23d，平均(8.2±3.4)d。根据住院号尾数随机分为丙球治疗组28例(丙球组)，激素治疗组30例(激素组)，另设常规对照组40例(对照组)，三组患者性别、年龄、病程及临床分型间具有可比性。
文学论文发表
1.2 治疗方法
常规对照组患者入院后给予西米替丁［15～20mg/(kg·d)］及VitC静脉治疗3周，同时口服氯雷他定、双嘧达莫、芦丁，腹痛症状明显的给予解痉剂及胃黏膜保护药物。丙球治疗组在此基础上加用冻干丙种球蛋白(IVIG，每瓶2.5g，浙江海康生物制品有限公司生产)400mg/(kg·d)静脉缓慢滴注，连用3d。激素治疗组在常规对照组的基础上加用甲基强的松龙(辉瑞公司生产)15～30 mg/(kg·d)加入5%GS 200mL，2h滴入，3d为1个疗程。
1.3 监测及观察项目
治疗期间详细记录患者临床症状体征包括皮疹消退情况、关节及腹痛情况，每周复查尿常规2次，治疗前后均查肝肾功，并随诊3个月。
1.4 疗效判断标准
治疗3个月观察疗效，显效：用药1周后无新出皮疹，2周症状体征消失，尿常规持续无异常。有效：用药2周后紫癜基本消失，症状体征好转，尿常规存在蛋白尿和(或)血尿。无效：用药2周后皮肤紫癜反复出现，新出现肾损害或原有症状体征加重。
1.5 统计学方法
文学论文发表
采用SPSS 11.0统计分析软件，计量资料用(±s)表示，组间比较用t检验，两组有效率比较用χ2检验。
2 结果
2.1 三组患者疗效比较 (表1)表1 三组疗效比较（略）
丙球组、激素组和对照组总有效率分别为96.42%、93.3%和85.7%，三组间的有效率差异有统计学意义(χ2=8.21，P=0.016)；丙球组、激素组的疗效优于对照组(χ2=4.11，P=0.043；χ2=4.06，P=0.044)；而丙球组、激素组的有效率差异无统计学意义 (χ2=0.283，P=0.6)，显效率差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 三组患者临床症状变化及住院天数比较(表2)表2 三组患者临床症状变化及住院天数比较(略)
丙球治疗组在皮疹、腹痛、关节症状消失时间及住院天数上均短于常规对照组(P＜0.01)；丙球治疗组在皮疹消失时间及住院天数上均短于激素组(P＜0.01)。
2.3 三组患者肾损害比较(表3)表3 三组肾功能检验指标异常率比较（略）
病初时三组患者肾损害发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周时丙球组与激素组及对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；随访3个月，激素组和对照组肾损害发生率与丙球组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.4 副作用
所有IVIG治疗的患儿均未发现明显副作用。激素治疗组有7例静滴过程中出现颜面发红，3例同时伴有口腔发麻发苦，静滴结束症状自行缓解。
3 讨论
文学论文发表
HSP是一种由自身免疫反应介导的全身性血管炎，发病机制迄今尚无定论。研究认为HSP患儿存在免疫功能失调，表现为外周血T细胞亚群紊乱，体液免疫功能失调，细胞呈多克隆活化，抗体分泌增多［3］。Wierconski等［4］对HSP急性期患儿外周血T细胞亚群检测发现辅助性T淋巴细胞(CD4+)活性降低，抑制性T淋巴细胞(CD8+)活性增强，CD4+/CD8+比值降低，同时代表B细胞活性的CD19+显著增高。结果引起患儿体液免疫异常，免疫球蛋白异常合成，尤其IgA和IgE升高，而IgG合成减少，导致全身毛细血管出现一系列的病理损害，其中主要是Ⅲ型变态反应，即免疫复合物激活补体后所致的免疫损伤，由于患儿血清中IgE水平较高，故Ⅰ型变态反应也可能参与致病。这些免疫病理损伤使血管通透性增加，引起皮肤黏膜和内脏器官渗出性出血和水肿，常累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏，重者皮肤紫癜融合成大片致出血性坏死，并可能出现消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、急性肾功能衰竭等。
目前本病无特效治疗方法，传统治疗采用西米替丁、维生素C，机理在于竞争性抑制组胺，改善血管通透性，从而减少皮肤、黏膜、内脏器官的水肿，但疗效不够满意。本课题在常规治疗基础上加用IVIG，发现后者在减轻症状(皮疹、关节肿痛、胃肠道症状)，防止病情反复，缩短病程方面均优于常规治疗组，在皮疹消退及缩短住院天数上也明显优于激素组。究其机制在于(1)丙球中IgG亚类组成接近正常人生理状态，可使患儿血清IgG及各亚类恢复正常。(2)改变抗原与抗体比例，使免疫复合物变小，被机体清除而不易沉积，从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤，改善症状。(3)降低IgE水平，从而减轻Ⅰ型变态反应所致毛细血管损伤。(4)反馈性抑制抗体产生，调节免疫功能，减轻免疫紊乱。(5)消除潜在感染，消除过敏原。HSP的远期预后取决于有无紫癜性肾炎(HSPN)及其严重程度，HSPN可发生在病程中的任何时间，但多数在起病后最初2～3个月［5］，本课题随访3个月，发现常规治疗组HSPN 发生率为11/40(27.5%)，激素治疗组8/30(26.7%)，而丙球治疗组为2/28(7.1%)，也显示IVIG可减少肾损害的发生。现已证实，HSP引起肾损害与血液高凝状态、毛细血管内凝血有关［6］。王肖篙等［7］研究发现对HSP患儿静脉用丙种球蛋白后血浆D-2聚体水平明显下降，提示IVIG可有效改善HSP患儿血液高凝状态，进一步为IVIG预防肾损害提供了依据。
综上所述，IVIG能阻断HSP发病的多个环节，能有效改善皮疹和关节、消化道症状，同时能减少HSP的肾脏损害，缩短住院时间，且无类似激素的副作用，安全性好，可用于治疗HSP。虽然目前IVIG价格昂贵，但对于反复大量皮疹，且早期有肾损害的患儿不失为一种较好的可选择的治疗方法。
【参考文献】
［1］杨霁云.小儿过敏性紫癜肾炎诊治中的几个问题［J］.肾脏病与透析移植杂志，2004，13(2)：147-149.
［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：688-690.
［3］潘慧娟，杨魁兰.过敏性紫癜肾炎的免疫学机制［J］.国外医学儿科学分册，2002，29(5)：249-251.
文学论文发表
［4］Wiercinski R，Zoch-Zwierz W，Wasile wasa A，et al. Lymphocyte subpopulations of peripheral blood in children with Schonlein-Henoch purpura and IgA nephropathy［J］.Pol Merkuriusz Lek，2001，10(58)：244-246.
［5］方香玲，易著文，党西强，等.儿童过敏性紫癜236例临床分析［J］.临床儿科杂志，2006，24(1)：46.
［6］付红敏，倪俊学，李平，等.过敏性紫癜患儿凝血状态的变化［J］.实用儿科临床杂志，2004，19(1)：47-48.
［7］王肖茜，化翠平.静脉用丙种球蛋白对HSP患儿D-Ⅱ聚体的影响［J］.山东医药，2007，47(4)：38.
文学论文发表
【关键词】 过敏性紫癜；静脉用丙种球蛋白；儿童
Abstract：Objective To evaluate the effectiveness of IVIG in treating Henoch-Schonlein purpura of children.Methods A total of 58 patients with Henoch-Schonlein purpura were randomly divided into 2 groups.The first group were administrated IVIG，the second group were administrated Methylprednisolone，while other 4+0 patients who received the routine treatment as comparison group.Extinction time of rash，joint symptom，abdominal pain and kidney lesion during three-month treatment were observed and analyzed.Results ① IVIG group was significantly shorter than conventional therapy group in extinction time of rash，joint symptom，abdominal pain and length of stay(all P＜0.01)；② Comparing IVIG group with corticoid group respectively，significant difference in extinction time of rash and length of stay were found(both P＜0.01)；Using gammaglobulin，rash disappeared faster and length of stay reduced significantly.③The incidence of kidney lesion of IVIG group was significantlyshorter than the other two groups after three-month treatment(both P＜0.01).Conclusion IVIG has evidently effect on treating HSP.
Key words：henoch-schonlein purpura；IVIG；children
过敏性紫癜(HSP)是儿童时期最常见的一种全身性变态反应性小血管炎，临床表现除皮肤紫癜外还有腹痛、关节痛以及肾损害，部分患儿病情迁延反复。文献报道90%患儿肾脏受损(以肾活检为准)，发展为终末肾者达2%～15%［1］。近年来HSP发病率逐年上升，目前国内外对HSP的治疗多限于对症治疗，尚未有肯定的有效阻止其皮疹反复和肾损害的方法。本文拟探讨静滴丙种球蛋白在治疗过敏性紫癜及预防紫癜性肾炎中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年6月—2007年6月期间我院儿科住院的混合型过敏性紫癜患儿58例，均有皮肤紫癜、关节肿痛及消化道症状，部分病人有尿检异常(血尿和/或蛋白尿)。均符合《实用儿科学》第七版HSP的诊断标准［2］，且未经过特殊药物(免疫抑制剂、激素)等治疗。其中男28例，女30例，男∶女=1∶1.07，年龄3.5～14岁，平均 (8.6±2.6)岁，病程2～23d，平均(8.2±3.4)d。根据住院号尾数随机分为丙球治疗组28例(丙球组)，激素治疗组30例(激素组)，另设常规对照组40例(对照组)，三组患者性别、年龄、病程及临床分型间具有可比性。
文学论文发表
1.2 治疗方法
常规对照组患者入院后给予西米替丁［15～20mg/(kg·d)］及VitC静脉治疗3周，同时口服氯雷他定、双嘧达莫、芦丁，腹痛症状明显的给予解痉剂及胃黏膜保护药物。丙球治疗组在此基础上加用冻干丙种球蛋白(IVIG，每瓶2.5g，浙江海康生物制品有限公司生产)400mg/(kg·d)静脉缓慢滴注，连用3d。激素治疗组在常规对照组的基础上加用甲基强的松龙(辉瑞公司生产)15～30 mg/(kg·d)加入5%GS 200mL，2h滴入，3d为1个疗程。
1.3 监测及观察项目
治疗期间详细记录患者临床症状体征包括皮疹消退情况、关节及腹痛情况，每周复查尿常规2次，治疗前后均查肝肾功，并随诊3个月。
1.4 疗效判断标准
治疗3个月观察疗效，显效：用药1周后无新出皮疹，2周症状体征消失，尿常规持续无异常。有效：用药2周后紫癜基本消失，症状体征好转，尿常规存在蛋白尿和(或)血尿。无效：用药2周后皮肤紫癜反复出现，新出现肾损害或原有症状体征加重。
1.5 统计学方法
文学论文发表
采用SPSS 11.0统计分析软件，计量资料用(±s)表示，组间比较用t检验，两组有效率比较用χ2检验。
2 结果
2.1 三组患者疗效比较 (表1)表1 三组疗效比较（略）
丙球组、激素组和对照组总有效率分别为96.42%、93.3%和85.7%，三组间的有效率差异有统计学意义(χ2=8.21，P=0.016)；丙球组、激素组的疗效优于对照组(χ2=4.11，P=0.043；χ2=4.06，P=0.044)；而丙球组、激素组的有效率差异无统计学意义 (χ2=0.283，P=0.6)，显效率差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 三组患者临床症状变化及住院天数比较(表2)表2 三组患者临床症状变化及住院天数比较(略)
丙球治疗组在皮疹、腹痛、关节症状消失时间及住院天数上均短于常规对照组(P＜0.01)；丙球治疗组在皮疹消失时间及住院天数上均短于激素组(P＜0.01)。
2.3 三组患者肾损害比较(表3)表3 三组肾功能检验指标异常率比较（略）
病初时三组患者肾损害发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周时丙球组与激素组及对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；随访3个月，激素组和对照组肾损害发生率与丙球组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.4 副作用
所有IVIG治疗的患儿均未发现明显副作用。激素治疗组有7例静滴过程中出现颜面发红，3例同时伴有口腔发麻发苦，静滴结束症状自行缓解。
3 讨论
文学论文发表
HSP是一种由自身免疫反应介导的全身性血管炎，发病机制迄今尚无定论。研究认为HSP患儿存在免疫功能失调，表现为外周血T细胞亚群紊乱，体液免疫功能失调，细胞呈多克隆活化，抗体分泌增多［3］。Wierconski等［4］对HSP急性期患儿外周血T细胞亚群检测发现辅助性T淋巴细胞(CD4+)活性降低，抑制性T淋巴细胞(CD8+)活性增强，CD4+/CD8+比值降低，同时代表B细胞活性的CD19+显著增高。结果引起患儿体液免疫异常，免疫球蛋白异常合成，尤其IgA和IgE升高，而IgG合成减少，导致全身毛细血管出现一系列的病理损害，其中主要是Ⅲ型变态反应，即免疫复合物激活补体后所致的免疫损伤，由于患儿血清中IgE水平较高，故Ⅰ型变态反应也可能参与致病。这些免疫病理损伤使血管通透性增加，引起皮肤黏膜和内脏器官渗出性出血和水肿，常累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏，重者皮肤紫癜融合成大片致出血性坏死，并可能出现消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、急性肾功能衰竭等。
目前本病无特效治疗方法，传统治疗采用西米替丁、维生素C，机理在于竞争性抑制组胺，改善血管通透性，从而减少皮肤、黏膜、内脏器官的水肿，但疗效不够满意。本课题在常规治疗基础上加用IVIG，发现后者在减轻症状(皮疹、关节肿痛、胃肠道症状)，防止病情反复，缩短病程方面均优于常规治疗组，在皮疹消退及缩短住院天数上也明显优于激素组。究其机制在于(1)丙球中IgG亚类组成接近正常人生理状态，可使患儿血清IgG及各亚类恢复正常。(2)改变抗原与抗体比例，使免疫复合物变小，被机体清除而不易沉积，从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤，改善症状。(3)降低IgE水平，从而减轻Ⅰ型变态反应所致毛细血管损伤。(4)反馈性抑制抗体产生，调节免疫功能，减轻免疫紊乱。(5)消除潜在感染，消除过敏原。HSP的远期预后取决于有无紫癜性肾炎(HSPN)及其严重程度，HSPN可发生在病程中的任何时间，但多数在起病后最初2～3个月［5］，本课题随访3个月，发现常规治疗组HSPN 发生率为11/40(27.5%)，激素治疗组8/30(26.7%)，而丙球治疗组为2/28(7.1%)，也显示IVIG可减少肾损害的发生。现已证实，HSP引起肾损害与血液高凝状态、毛细血管内凝血有关［6］。王肖篙等［7］研究发现对HSP患儿静脉用丙种球蛋白后血浆D-2聚体水平明显下降，提示IVIG可有效改善HSP患儿血液高凝状态，进一步为IVIG预防肾损害提供了依据。
综上所述，IVIG能阻断HSP发病的多个环节，能有效改善皮疹和关节、消化道症状，同时能减少HSP的肾脏损害，缩短住院时间，且无类似激素的副作用，安全性好，可用于治疗HSP。虽然目前IVIG价格昂贵，但对于反复大量皮疹，且早期有肾损害的患儿不失为一种较好的可选择的治疗方法。
【参考文献】
［1］杨霁云.小儿过敏性紫癜肾炎诊治中的几个问题［J］.肾脏病与透析移植杂志，2004，13(2)：147-149.
［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：688-690.
［3］潘慧娟，杨魁兰.过敏性紫癜肾炎的免疫学机制［J］.国外医学儿科学分册，2002，29(5)：249-251.
文学论文发表
［4］Wiercinski R，Zoch-Zwierz W，Wasile wasa A，et al. Lymphocyte subpopulations of peripheral blood in children with Schonlein-Henoch purpura and IgA nephropathy［J］.Pol Merkuriusz Lek，2001，10(58)：244-246.
［5］方香玲，易著文，党西强，等.儿童过敏性紫癜236例临床分析［J］.临床儿科杂志，2006，24(1)：46.
［6］付红敏，倪俊学，李平，等.过敏性紫癜患儿凝血状态的变化［J］.实用儿科临床杂志，2004，19(1)：47-48.
［7］王肖茜，化翠平.静脉用丙种球蛋白对HSP患儿D-Ⅱ聚体的影响［J］.山东医药，2007，47(4)：38.
