锁骨下静脉置管在肺癌患者化疗中的临床应用
【摘要】 目的 探讨锁骨下静脉置管在肺癌患者化疗中的临床应用及护理体会。方法 总结48 例肺癌患者锁骨下静脉置管化疗的临床资料，分析锁骨下静脉置管护理中可能出现的并发症及预防。结果 锁骨下静脉置管成功率为96％，留置时间为10～60天，48例未发生导管堵塞、栓塞、感染等并发症。结论 锁骨下静脉置管为肺癌病人的化疗用药提供了一条安全、简便的输液途径，大大地减轻了病人的痛苦，提高了患者生活质量。
代理发表论文
【关键词】 锁骨下静脉置管;肺癌化疗;护理体会
肺癌病人需要多疗程静脉输注化疗药物及肠外营养剂，如果反复周期化疗，造成血管又硬又瘪，临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，不仅增加了病人的痛苦和不适，而且不可避免地对血管造成破坏。使外周静脉塌陷，硬化，穿刺困难。经锁骨下静脉置管，该方法操作快速安全，维护简单，不影响病人的形象美，其他日常活动不受限制，避免了因治疗的需要对患者反复进行静脉穿刺，解决了长期输注化疗及刺激性药物对血管损伤所致静脉炎的发生［1］，所以具有较好的优越性。但是，由于锁骨下静脉置管有相关并发症，如导管阻塞、皮肤炎性反应、导管脱出、感染等现象，因此采取相应的护理预防措施，提高了临床护理效果。我科于2007年12月-2008年11月共进行锁骨下静脉置管化疗48例，现将护理总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
48例患者，男36例，女12例，年龄31～72岁，48例均采用化疗药物静脉间歇疗法。48 例中有12例伴有其他脏器转移，有5例为肿瘤切除术后曾接受过放疗，病程3个月～5年。常用的化疗药物有重酒石酸长春瑞滨、吉西他滨、顺铂、足叶已甙。肠外营养剂有脂肪乳、氨基酸、多种维生素等。
1.2 方法
1.2.1 材料 代理发表论文
选用中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的一次性中心静脉导管一套，型号为16Ga。
1.2.2 其他用物准备
2％利多卡因5ml，生理盐水100ml，3M敷贴1张，75％酒精，2％碘酊。
1.2.3 穿刺方法
患者取去枕仰卧位，头转向穿刺部位对侧，将一小枕垫于肩背部脊柱下，双肩尽量外展。使锁骨区域抬高，使第一肋与锁骨之间形成一个间隙。进针部位选择：取右锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，针尖指向胸骨上凹。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2％利多卡因作局部浸润麻醉，取穿刺针抽生理盐水3～5ml，从穿刺点进针，针与皮肤呈30°～40°角向胸锁关节方向紧贴锁骨下缘负压进针，边进针边抽回血，感觉有突破感，注射器内见抽出暗红色血液，再将回血推入静脉内感觉无阻力，即证明已进入锁骨下静脉。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉，以及血肿、气胸的发生。
2 结果
48例患者一次穿刺成功率96％，置管时间最短10天，最长60天，置管期间无并发症的发生。
3 讨论
代理发表论文
3.1 保持导管通畅
每天输液前先用生理盐水冲管，抽回血，确保导管在血管内方才进行输液，每次输液完毕，务必采用正压封管，即一般注入肝素抗凝液3～5ml，将针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1.0ml时边退针边推药。患者因治疗或检查时可带管走动，注意输液瓶举过头顶，以防血液返流致血凝而发生堵管，当发现输液不畅应查明原因。如导管扭曲或打折时应予调整。如因血凝块阻塞导管，可用肝素稀释液5ml冲洗管道，待血凝块溶解后将其抽出，然后注入生理盐水。若因时间过长，导管阻塞，可重新置入引导钢丝，拔出原导管，重新套插新导管，成功后再将引导钢丝拔出，导管接上输液装置即可。对于TPN者，输液完毕之后，应以生理盐水50～100ml冲洗导管，然后再注入肝素抗凝液20ml。因TPN是由糖、脂肪、氨基酸等组成的高营养物质，应特别值得注意的是脂肪极易导致导管阻塞。在监测中心静脉压时，监测系统中的冲洗液应避免应用葡萄糖或其他液体，应用生理盐水［2］。
3.2 预防感染
因肺癌化疗的病人体质较差，免疫功能低下，易发生感染，经锁骨下静脉原导管，重新套插新导管，成功后再将引导钢丝拔出，导管接上输液装置即可。对于TPN刺部位清洁干燥，置管次日用2％碘酒和75％酒精行穿刺部位消毒并更换敷贴，以后输液期间、输液间隙期隔日1次。如局部脏、湿时应随时更换，肝素帽每周更换一次。3M敷贴为透明敷贴，便于观察局部皮肤情况，本组有3例发生穿刺点发红、肿、痒，给予局部喷洒皮肤消毒液，用50％的硫酸镁湿敷，加速血液循环，使肿胀消退。经3～7天处理后症状缓解继续带管治疗。预防感染是锁骨下静脉置管长期留置的保证。局部或全身感染发生率各报道差别很大。导管尖端培养细菌的阳性率从0～39.8％［3］。临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞升高，局部压痛和炎症，拔出导管后作细菌培养。
3.3 预防导管脱落
导管脱出的原因主要是由于导管固定不妥，应经常检查导管的深度，在更换敷贴时动作要轻柔，轻轻按着导管上的蝶形固定夹，以免导管脱出，当发现穿刺点导管固定不牢时，应重新固定。要告诉病人及家属，在翻身、更衣和大小便时防止将导管拉出。
3.4 心理护理
代理发表论文
锁骨下静脉穿刺是一种简便、安全、快捷的操作方法，置管后不影响日常生活和形象美，而且避免了化疗药物对血管及皮肤的损害，置管前应先征得患者及家属的同意，向患者及家属解释置管的目的、方法、优点及术中配合，可能出现的并发症及注意事项，使患者认识到以免出现水疱、溃烂、皮下组织坏死等，以消除患者紧张心理，取得患者及家属的配合，鉴定知情同意书［4］。
3.5 健康教育及出院指导
患者的健康教育及出院指导在锁骨下静脉置管使用过程中尤为重要［5］。因为锁骨下静脉置管留置时间较长，很多患者要带管多次出入院，住院期间有专业人员护理，出院后则由当地医疗机构、患者本人及其家属护理，应强调长期带管的重要性，让患者和家属认识到这是一条“生命线”。带锁骨下静脉置管不影响一般日常的生活及体育锻炼，但应避免重体力劳动，避免游泳等会浸到无菌区的活动。出院前教会家属换药、导管冲洗等技术，若局部穿刺点出现红、肿、痛、渗液等异常情况及时送院处理。
4 体会
保护血管是肺癌患者化疗护理中非常重要的护理措施之一，化疗药物因其化学性、酸碱性及高浓度等对血管的破坏及带来的疼痛是常见的，静脉炎发生率较高。静脉炎使血管红肿、疼痛、闭锁，造成再次输液化疗时静脉穿刺困难，即使一次穿刺成功，但由于药物作用致毛细血管通透性增高，仍可使药液外渗，造成对血管的损伤，也就是解决了护士静脉穿刺技术造成的损伤，仍不能避免药物渗漏引起的损伤［6］ ，锁骨下静脉穿刺置管虽然解决了浅静脉穿刺给药所带来的局部反应，但因静脉较深，操作技术难度大，可能发生血气胸等并发症，甚至危及生命，目前在临床应用上受到一定限制。
【参考文献】
1 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺置中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用.护理学杂志，2000，15（8）：471-472.
2 吴敏.中心静脉穿刺置管的护理.现代护理，2001，7（7）：9-10.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1991,1064.
4 罗淑娟，李燕，洪丽，等.PICC置管在肿瘤化疗中的应用及护理.岭南现代临床外科，2006，69（1）:79.
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5 张学花.三向瓣膜式中心静脉导管在肿瘤患者中的应用及护理.解放军护理杂志，2003，20（3）：45.
6 潘秀玲.经外周中心静脉置管化疗的临床应用及护理.齐齐哈尔医学院学报，2006， 27（2）：225-226.
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【关键词】 锁骨下静脉置管;肺癌化疗;护理体会
肺癌病人需要多疗程静脉输注化疗药物及肠外营养剂，如果反复周期化疗，造成血管又硬又瘪，临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，不仅增加了病人的痛苦和不适，而且不可避免地对血管造成破坏。使外周静脉塌陷，硬化，穿刺困难。经锁骨下静脉置管，该方法操作快速安全，维护简单，不影响病人的形象美，其他日常活动不受限制，避免了因治疗的需要对患者反复进行静脉穿刺，解决了长期输注化疗及刺激性药物对血管损伤所致静脉炎的发生［1］，所以具有较好的优越性。但是，由于锁骨下静脉置管有相关并发症，如导管阻塞、皮肤炎性反应、导管脱出、感染等现象，因此采取相应的护理预防措施，提高了临床护理效果。我科于2007年12月-2008年11月共进行锁骨下静脉置管化疗48例，现将护理总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
48例患者，男36例，女12例，年龄31～72岁，48例均采用化疗药物静脉间歇疗法。48 例中有12例伴有其他脏器转移，有5例为肿瘤切除术后曾接受过放疗，病程3个月～5年。常用的化疗药物有重酒石酸长春瑞滨、吉西他滨、顺铂、足叶已甙。肠外营养剂有脂肪乳、氨基酸、多种维生素等。
1.2 方法
1.2.1 材料 代理发表论文
选用中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的一次性中心静脉导管一套，型号为16Ga。
1.2.2 其他用物准备
2％利多卡因5ml，生理盐水100ml，3M敷贴1张，75％酒精，2％碘酊。
1.2.3 穿刺方法
患者取去枕仰卧位，头转向穿刺部位对侧，将一小枕垫于肩背部脊柱下，双肩尽量外展。使锁骨区域抬高，使第一肋与锁骨之间形成一个间隙。进针部位选择：取右锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，针尖指向胸骨上凹。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2％利多卡因作局部浸润麻醉，取穿刺针抽生理盐水3～5ml，从穿刺点进针，针与皮肤呈30°～40°角向胸锁关节方向紧贴锁骨下缘负压进针，边进针边抽回血，感觉有突破感，注射器内见抽出暗红色血液，再将回血推入静脉内感觉无阻力，即证明已进入锁骨下静脉。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉，以及血肿、气胸的发生。
2 结果
48例患者一次穿刺成功率96％，置管时间最短10天，最长60天，置管期间无并发症的发生。
3 讨论
代理发表论文
3.1 保持导管通畅
每天输液前先用生理盐水冲管，抽回血，确保导管在血管内方才进行输液，每次输液完毕，务必采用正压封管，即一般注入肝素抗凝液3～5ml，将针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1.0ml时边退针边推药。患者因治疗或检查时可带管走动，注意输液瓶举过头顶，以防血液返流致血凝而发生堵管，当发现输液不畅应查明原因。如导管扭曲或打折时应予调整。如因血凝块阻塞导管，可用肝素稀释液5ml冲洗管道，待血凝块溶解后将其抽出，然后注入生理盐水。若因时间过长，导管阻塞，可重新置入引导钢丝，拔出原导管，重新套插新导管，成功后再将引导钢丝拔出，导管接上输液装置即可。对于TPN者，输液完毕之后，应以生理盐水50～100ml冲洗导管，然后再注入肝素抗凝液20ml。因TPN是由糖、脂肪、氨基酸等组成的高营养物质，应特别值得注意的是脂肪极易导致导管阻塞。在监测中心静脉压时，监测系统中的冲洗液应避免应用葡萄糖或其他液体，应用生理盐水［2］。
3.2 预防感染
因肺癌化疗的病人体质较差，免疫功能低下，易发生感染，经锁骨下静脉原导管，重新套插新导管，成功后再将引导钢丝拔出，导管接上输液装置即可。对于TPN刺部位清洁干燥，置管次日用2％碘酒和75％酒精行穿刺部位消毒并更换敷贴，以后输液期间、输液间隙期隔日1次。如局部脏、湿时应随时更换，肝素帽每周更换一次。3M敷贴为透明敷贴，便于观察局部皮肤情况，本组有3例发生穿刺点发红、肿、痒，给予局部喷洒皮肤消毒液，用50％的硫酸镁湿敷，加速血液循环，使肿胀消退。经3～7天处理后症状缓解继续带管治疗。预防感染是锁骨下静脉置管长期留置的保证。局部或全身感染发生率各报道差别很大。导管尖端培养细菌的阳性率从0～39.8％［3］。临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞升高，局部压痛和炎症，拔出导管后作细菌培养。
3.3 预防导管脱落
导管脱出的原因主要是由于导管固定不妥，应经常检查导管的深度，在更换敷贴时动作要轻柔，轻轻按着导管上的蝶形固定夹，以免导管脱出，当发现穿刺点导管固定不牢时，应重新固定。要告诉病人及家属，在翻身、更衣和大小便时防止将导管拉出。
3.4 心理护理
代理发表论文
锁骨下静脉穿刺是一种简便、安全、快捷的操作方法，置管后不影响日常生活和形象美，而且避免了化疗药物对血管及皮肤的损害，置管前应先征得患者及家属的同意，向患者及家属解释置管的目的、方法、优点及术中配合，可能出现的并发症及注意事项，使患者认识到以免出现水疱、溃烂、皮下组织坏死等，以消除患者紧张心理，取得患者及家属的配合，鉴定知情同意书［4］。
3.5 健康教育及出院指导
患者的健康教育及出院指导在锁骨下静脉置管使用过程中尤为重要［5］。因为锁骨下静脉置管留置时间较长，很多患者要带管多次出入院，住院期间有专业人员护理，出院后则由当地医疗机构、患者本人及其家属护理，应强调长期带管的重要性，让患者和家属认识到这是一条“生命线”。带锁骨下静脉置管不影响一般日常的生活及体育锻炼，但应避免重体力劳动，避免游泳等会浸到无菌区的活动。出院前教会家属换药、导管冲洗等技术，若局部穿刺点出现红、肿、痛、渗液等异常情况及时送院处理。
4 体会
保护血管是肺癌患者化疗护理中非常重要的护理措施之一，化疗药物因其化学性、酸碱性及高浓度等对血管的破坏及带来的疼痛是常见的，静脉炎发生率较高。静脉炎使血管红肿、疼痛、闭锁，造成再次输液化疗时静脉穿刺困难，即使一次穿刺成功，但由于药物作用致毛细血管通透性增高，仍可使药液外渗，造成对血管的损伤，也就是解决了护士静脉穿刺技术造成的损伤，仍不能避免药物渗漏引起的损伤［6］ ，锁骨下静脉穿刺置管虽然解决了浅静脉穿刺给药所带来的局部反应，但因静脉较深，操作技术难度大，可能发生血气胸等并发症，甚至危及生命，目前在临床应用上受到一定限制。
【参考文献】
1 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺置中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用.护理学杂志，2000，15（8）：471-472.
2 吴敏.中心静脉穿刺置管的护理.现代护理，2001，7（7）：9-10.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1991,1064.
4 罗淑娟，李燕，洪丽，等.PICC置管在肿瘤化疗中的应用及护理.岭南现代临床外科，2006，69（1）:79.
代理发表论文
5 张学花.三向瓣膜式中心静脉导管在肿瘤患者中的应用及护理.解放军护理杂志，2003，20（3）：45.
6 潘秀玲.经外周中心静脉置管化疗的临床应用及护理.齐齐哈尔医学院学报，2006， 27（2）：225-226.
