输卵管妊娠诊疗
一、临床资料
我院于2008年1月~2009年2月收治输卵管妊娠86例,其中行腹腔镜下保守治疗150例,年龄17~41岁,未破裂型32例,破裂型10例,流产型46例,未产妇35例,经产妇51例,重复输卵管妊娠8例,腹部手术史6例,盆腔炎史20例,人工流产史52例。
二、临床表现核心论文发表网
输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。
1.症状
(1)停经:多有6~8周停经史,但有20%~30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。
(2)腹痛:为患者就诊的主要症状,早期可为一侧下腹隐痛,发生流产或破裂时,患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛,伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时,可有肛门坠胀感。随内出血增多,可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。
(3)阴道流血:常有少量不规则流血,色暗红或深褐,阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
(4)晕厥与休克:由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。短期内出血量越多,症状越严重。
(5)盆腔及下腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂时,内出血量较多、时间较长可形成血肿,血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者,可于下腹部扪及。
2.体征核心论文发表网
(1)一般情况:可呈贫血貌。急性大出血时,可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。
(2)腹部检查:下腹部有压痛及反跳痛,尤以患侧为重,有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
(3) 盆腔检查:输卵管妊娠未发生流产或破裂时,子宫较软、略大,可有宫颈举痛,可触及一侧附件软性包块,触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时,检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块,边界多不清,触痛明显。病变时间长,血肿机化变硬,边界可清楚。
三、诊断要点
输卵管妊娠的症状、体征多变,易误诊或漏诊,特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断困难,常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后,多数患者的临床表现典型;若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降,均有助于诊断。
1.临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现(详见上)。
2.HCG检测 尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便,但此法为定性试验,敏感性不高。血清β-HCG测定(放免法或酶标法)可定量动态观察血中β-HCG的变化(48小时β-HCG增高<50%~6U%者异位妊娠的可能性大)。
3.超声检查 B型超声检查有助于异位妊娠的诊断。核心论文发表网
异位妊娠B超影像的特点:子宫增大,但宫腔内无妊娠囊,无胎芽;附件区出现低回声区,若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠;注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊;输卵管妊娠流产或破裂,腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像,对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠,单凭B型超声显像有时可能发生错误,若能结合临床表现及β- HCG测定等,对诊断的帮助较大。
4.阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺 后穹隆穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液,说明有盆腔内出血。急性大量内出血,腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。
5.腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者,也可用于急。
腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查。
6.诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者,诊刮及宫腔内容物病理检查为蜕膜,无绒毛时可排除宫内妊娠。
输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等鉴别诊断。
四、临床治疗
治疗原则:以手术为主,其次为药物治疗。核心论文发表网
1.紧急抢救异位妊娠破裂,有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血,在纠正休克的同时做好急诊手术准备。
2.手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况,选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。
(1)输卵管切除术:多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹,提出患侧输卵管并钳夹出血部位,快速输血,纠正休克,行输卵管切除。
对输卵管间质部妊娠。应力争在其破裂前手术,手术应做子宫角部楔形切除,若因出血危及患者生命或缝合止血困难,必要时可切除子宫。
输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时,进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件:
1)妊娠小于12周,胎膜未破。
2)出血时间在24小时以内,血液未受污染。
3)每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝,经6~8层纱布或20μm微孔过滤器过滤,回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙 10ml。
(2)保守性手术:适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术,峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术,也可行开腹手术。
3.非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的患者。应符合下列条件:①输卵管妊娠未发生破裂或流产;②输卵管包块直径<3cm;③无明显内出血或内出血少于100ml,血β—HCG<2000U/L;④肝肾功能及血常规检查正常。
可采用全身和局部用药,目前常用的药物有以下几种:核心论文发表网
(1) 甲氨蝶呤(MTX):全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d),肌注,5日为一疗程,若单次剂量肌注常用1 mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊,吸出部分囊液后注入 MTX 20mg,若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。
应用化疗药物治疗,部分患者可能失败,故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重,应立即进行手术治疗。
(2)其他药物:氟尿嘧啶、前列腺素F-2α、天花粉等。
(3) 中医、中药治疗:根据中医辨证论治,本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证,故以活血化瘀、消症为治则。优点是免除手术创伤,保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征,输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者,均不应采用中医、中药治疗,而应及早手术。
参 考 文 献
[1]张宝星,姚元庆.输卵管妊娠的药物治疗进展[J];医学信息;2000年12期.
[2]屈利萍,郭燕舞.输卵管妊娠药物治疗三种方法比较[J];湖南中医药导报;2004年04期.
[3]徐钟慧,姜玉新,蔡胜,程玉芳.经阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值[J];中华超声影像学杂志;2002年09期.
[4]关铮,李亚里,李立安.输卵管妊娠治疗方法探讨[A];第八次全国妇产科学学术会议论文汇编[C];2004年.核心论文发表网
我院于2008年1月~2009年2月收治输卵管妊娠86例,其中行腹腔镜下保守治疗150例,年龄17~41岁,未破裂型32例,破裂型10例,流产型46例,未产妇35例,经产妇51例,重复输卵管妊娠8例,腹部手术史6例,盆腔炎史20例,人工流产史52例。
二、临床表现核心论文发表网
输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。
1.症状
(1)停经:多有6~8周停经史,但有20%~30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。
(2)腹痛:为患者就诊的主要症状,早期可为一侧下腹隐痛,发生流产或破裂时,患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛,伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时,可有肛门坠胀感。随内出血增多,可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。
(3)阴道流血:常有少量不规则流血,色暗红或深褐,阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
(4)晕厥与休克:由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。短期内出血量越多,症状越严重。
(5)盆腔及下腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂时,内出血量较多、时间较长可形成血肿,血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者,可于下腹部扪及。
2.体征核心论文发表网
(1)一般情况:可呈贫血貌。急性大出血时,可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。
(2)腹部检查:下腹部有压痛及反跳痛,尤以患侧为重,有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
(3) 盆腔检查:输卵管妊娠未发生流产或破裂时,子宫较软、略大,可有宫颈举痛,可触及一侧附件软性包块,触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时,检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块,边界多不清,触痛明显。病变时间长,血肿机化变硬,边界可清楚。
三、诊断要点
输卵管妊娠的症状、体征多变,易误诊或漏诊,特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断困难,常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后,多数患者的临床表现典型;若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降,均有助于诊断。
1.临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现(详见上)。
2.HCG检测 尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便,但此法为定性试验,敏感性不高。血清β-HCG测定(放免法或酶标法)可定量动态观察血中β-HCG的变化(48小时β-HCG增高<50%~6U%者异位妊娠的可能性大)。
3.超声检查 B型超声检查有助于异位妊娠的诊断。核心论文发表网
异位妊娠B超影像的特点:子宫增大,但宫腔内无妊娠囊,无胎芽;附件区出现低回声区,若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠;注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊;输卵管妊娠流产或破裂,腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像,对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠,单凭B型超声显像有时可能发生错误,若能结合临床表现及β- HCG测定等,对诊断的帮助较大。
4.阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺 后穹隆穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液,说明有盆腔内出血。急性大量内出血,腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。
5.腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者,也可用于急。
腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查。
6.诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者,诊刮及宫腔内容物病理检查为蜕膜,无绒毛时可排除宫内妊娠。
输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等鉴别诊断。
四、临床治疗
治疗原则:以手术为主,其次为药物治疗。核心论文发表网
1.紧急抢救异位妊娠破裂,有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血,在纠正休克的同时做好急诊手术准备。
2.手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况,选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。
(1)输卵管切除术:多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹,提出患侧输卵管并钳夹出血部位,快速输血,纠正休克,行输卵管切除。
对输卵管间质部妊娠。应力争在其破裂前手术,手术应做子宫角部楔形切除,若因出血危及患者生命或缝合止血困难,必要时可切除子宫。
输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时,进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件:
1)妊娠小于12周,胎膜未破。
2)出血时间在24小时以内,血液未受污染。
3)每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝,经6~8层纱布或20μm微孔过滤器过滤,回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙 10ml。
(2)保守性手术:适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术,峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术,也可行开腹手术。
3.非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的患者。应符合下列条件:①输卵管妊娠未发生破裂或流产;②输卵管包块直径<3cm;③无明显内出血或内出血少于100ml,血β—HCG<2000U/L;④肝肾功能及血常规检查正常。
可采用全身和局部用药,目前常用的药物有以下几种:核心论文发表网
(1) 甲氨蝶呤(MTX):全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d),肌注,5日为一疗程,若单次剂量肌注常用1 mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊,吸出部分囊液后注入 MTX 20mg,若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。
应用化疗药物治疗,部分患者可能失败,故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重,应立即进行手术治疗。
(2)其他药物:氟尿嘧啶、前列腺素F-2α、天花粉等。
(3) 中医、中药治疗:根据中医辨证论治,本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证,故以活血化瘀、消症为治则。优点是免除手术创伤,保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征,输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者,均不应采用中医、中药治疗,而应及早手术。
参 考 文 献
[1]张宝星,姚元庆.输卵管妊娠的药物治疗进展[J];医学信息;2000年12期.
[2]屈利萍,郭燕舞.输卵管妊娠药物治疗三种方法比较[J];湖南中医药导报;2004年04期.
[3]徐钟慧,姜玉新,蔡胜,程玉芳.经阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值[J];中华超声影像学杂志;2002年09期.
[4]关铮,李亚里,李立安.输卵管妊娠治疗方法探讨[A];第八次全国妇产科学学术会议论文汇编[C];2004年.核心论文发表网