糖尿病周围神经病变治验
【关键词】 糖尿病周围神经病变 消渴 升阳散火汤 当归六黄汤
笔者临证运用李东垣方治疗糖尿病周围神经病变颇有心悟,现介绍如下。
学术论文发表
1 升阳散火汤
案例1：患者,女,60岁,主因“口干、口渴、多饮、多尿15年,体重下降12余年”,以“2型糖尿病”收入院。患者1990年始无明显诱因出现口干、口渴,多饮,多食,多尿,未予重视。1992年开始出现体重减轻,1998年诸证加剧,体重由74 kg减至67 kg,并伴有乏力,就诊于当地医院,测空腹血糖为12.8 mmol/L,被确诊为糖尿病,开始口服二甲双胍、消渴丸等药物。就诊时多饮、多食(每餐2个馒头)、多尿,伴周身乏力,双脚麻木,偶有疼痛,运动后减轻；怕热,身热不欲衣被；周身发热(体温正常),扪之灼手,汗出而解。夜寐欠安,大便秘结,7 d一行。舌质淡黯,苔白,舌下络脉迂曲,紫黯,脉细。神经系统检查：深浅感觉明显减退,膝、腱反射明显减弱或消失；肌电图提示神经传导速度减慢。西医诊断：2型糖尿病,糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴,证属脾虚热蕴。治以甘温补脾、升阳散火。方用升阳散火汤加减：柴胡10 g,葛根15 g,升麻3 g,羌活10 g,防风10 g,党参20 g,白芍20 g,炙甘草5 g,生甘草5 g,肉苁蓉30 g,生大黄5 g,水蛭3 g,桃仁10 g。每日1剂,水煎服。7剂后,怕热、周身发热,汗出而解的症状消失,大便通畅。上方去生大黄,再服7剂,余证缓解。
按：糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一。周围神经系统损害又可累及感觉神经、运动神经和植物神经,临床表现多种多样。糖尿病属中医“消渴”范畴,中医学虽无糖尿病周围神经病变的病名,但可与“消渴”联系在一起。多数中医学者认为,其属于“痹证”、“痿证”、“脘痞”、“呕吐”、“泄泻”、“淋证”、“癃闭”、“汗证”诸证范畴。
升阳散火汤源于李东垣所著的《脾胃论》,原文为：“治男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手。夫四肢属脾,脾者土也,热伏地中,此病多因血虚而得之,又有胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土之中,并宜服之。”本案患者素体肥胖,又多食,耗伤脾气,脾失健运,湿邪内蕴。湿气下流,元气不宁,上乘虚位(脾)。脾不散精,毛孔开合失司,热郁肌表,故身热,扪之灼手。热积渐久,腠理开泄,汗出热解。周身乏力,为脾气不足,又舌质淡黯,苔薄白,脉细。此证为典型的气虚发热。予李东垣之升阳散火汤,是甘温除热之意。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”经曰：“火郁则发之。”升阳散火汤中防风、葛根、升麻、独活、羌活、柴胡为质空、气轻味薄之药,“升阳气”以“降阴火”,还能辅助党参、炙甘草甘温补中,使其补益更为有力；同时,风药胜湿,即“升阳除湿”,使清升而浊降,能恢复脾胃升降之机。柴胡散少阳之火；葛根、升麻散阳明之火；羌活、防风散太阳之火。这些具有升散之力的药物,能发越脾土之郁遏、肌表之阴火。生甘草泻火缓急,芍药又能敛阴,使火下行,并且酸甘化阴敛阳,寓收于散；党参、炙甘草为甘温之品,针对脾胃之气虚弱,为治本之药。诸药配合,可治疗患者多食后损伤之脾气,又可升脾阳,使阳气发越,阴火得散,郁热得解；脾阳升,胃气得降,大便不畅亦得缓解。升阳、散火、补中共用,使脾胃强健,阴火消,诸症除。由于消渴日久,气阴亏耗,阴虚内热而灼伤营血,血液运行不畅,致脉络瘀阻；或病久气虚,无力推动血液在脉中运行,致血行凝滞,脉道瘀阻,发为本病。糖尿病周围神经病变发展过程中,络脉损伤为主要病理基础及其核心病机,该患者双足麻木,舌下络脉迂曲、紫黯,即为络病之证据。水蛭、桃仁等具有活血通络之效,用于糖尿病神经病变的络脉损伤,效果较好。
2 当归六黄汤
案例2：患者,女,67岁,主因“发现多饮、多食、形体消瘦20年”由门诊收入院。患者20年前无明显诱因出现多饮、多食,后体重减轻,就诊于某医院,查空腹血糖为200 mg/dL,诊断为糖尿病,开始坚持口服降糖药物。1年前,因血糖一直控制不理想,开始注射胰岛素治疗。就诊时,胰岛素用量分别为早餐前30 min 20 U和晚餐前30 min 16 U皮下注射,空腹血糖一般在6～8 mmol/L,餐后2 h血糖一般在8～10 mmol/L。刻下：口干,口渴,眩晕,自汗出,心胸汗出甚多,尺肤有汗,盗汗,手脚麻木,大便干燥,2 d一行,舌红,少苔,舌下络脉增粗迂曲,细络显现,脉细数。神经系统检查：浅感觉减退；下肢肌电图检查传导速度减慢,肌电位增加。西医诊断：2型糖尿病,糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴(气阴两虚,虚火上扰,络脉瘀阻)。治以滋阴泄火、化瘀通络。处方为当归六黄汤加减：黄芪30 g,当归10 g,熟地黄20 g,生地黄20 g,黄连5 g,黄芩10 g,黄柏10 g,乌梅10 g,山茱萸10 g,生大黄3 g,鸡血藤30 g,桃仁10 g,水蛭3 g。每日1剂,水煎服。7剂后,汗出明显减轻,大便亦畅,随证加减14剂后,汗出痊愈,手脚麻木也有所减轻。
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按：本案患者以汗出异常为主要表现,是糖尿病性植物神经病变。糖尿病自主神经病变的发展过程中,络脉损伤为主要病理基础及其核心病机,在糖尿病自主神经损伤中往往表现主要证型为虚中夹实、气阴两虚。根本原因在于糖尿病导致气血损伤,络脉瘀阻,脏腑失于润养,而致功能紊乱。治疗时应标本兼顾,攻补兼施,以调整机体失衡状态。方中黄芪、当归、生地黄、熟地黄补气益血填精以治虚；黄连、黄芩、黄柏清上中下三焦之火以治实。本方为补阴泻火之剂,主治阴虚有火,发热盗汗之证。当归六黄汤能标本兼顾,平衡阴阳,符合糖尿病自主神经病变的病机特点。该患者消渴病日久,气阴俱虚。气虚不能固表,而见自汗；阴虚内热,则出现口干、口渴、盗汗、大便干燥；阴虚于下,不能涵木潜阳,阳亢化风,故见眩晕。方中用当归、生熟地黄加乌梅、山茱萸以养阴护阴、滋阴敛汗；辅以三黄(黄连、黄芩、黄柏)、生大黄入阴泻热；鸡血藤、桃仁、水蛭活血通络。当归六黄汤既养阴清热,又益气和血,对糖尿病周围神经病变的汗出异常疗效甚佳。
笔者临证运用李东垣方治疗糖尿病周围神经病变颇有心悟,现介绍如下。
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1 升阳散火汤
案例1：患者,女,60岁,主因“口干、口渴、多饮、多尿15年,体重下降12余年”,以“2型糖尿病”收入院。患者1990年始无明显诱因出现口干、口渴,多饮,多食,多尿,未予重视。1992年开始出现体重减轻,1998年诸证加剧,体重由74 kg减至67 kg,并伴有乏力,就诊于当地医院,测空腹血糖为12.8 mmol/L,被确诊为糖尿病,开始口服二甲双胍、消渴丸等药物。就诊时多饮、多食(每餐2个馒头)、多尿,伴周身乏力,双脚麻木,偶有疼痛,运动后减轻；怕热,身热不欲衣被；周身发热(体温正常),扪之灼手,汗出而解。夜寐欠安,大便秘结,7 d一行。舌质淡黯,苔白,舌下络脉迂曲,紫黯,脉细。神经系统检查：深浅感觉明显减退,膝、腱反射明显减弱或消失；肌电图提示神经传导速度减慢。西医诊断：2型糖尿病,糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴,证属脾虚热蕴。治以甘温补脾、升阳散火。方用升阳散火汤加减：柴胡10 g,葛根15 g,升麻3 g,羌活10 g,防风10 g,党参20 g,白芍20 g,炙甘草5 g,生甘草5 g,肉苁蓉30 g,生大黄5 g,水蛭3 g,桃仁10 g。每日1剂,水煎服。7剂后,怕热、周身发热,汗出而解的症状消失,大便通畅。上方去生大黄,再服7剂,余证缓解。
按：糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一。周围神经系统损害又可累及感觉神经、运动神经和植物神经,临床表现多种多样。糖尿病属中医“消渴”范畴,中医学虽无糖尿病周围神经病变的病名,但可与“消渴”联系在一起。多数中医学者认为,其属于“痹证”、“痿证”、“脘痞”、“呕吐”、“泄泻”、“淋证”、“癃闭”、“汗证”诸证范畴。
升阳散火汤源于李东垣所著的《脾胃论》,原文为：“治男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手。夫四肢属脾,脾者土也,热伏地中,此病多因血虚而得之,又有胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土之中,并宜服之。”本案患者素体肥胖,又多食,耗伤脾气,脾失健运,湿邪内蕴。湿气下流,元气不宁,上乘虚位(脾)。脾不散精,毛孔开合失司,热郁肌表,故身热,扪之灼手。热积渐久,腠理开泄,汗出热解。周身乏力,为脾气不足,又舌质淡黯,苔薄白,脉细。此证为典型的气虚发热。予李东垣之升阳散火汤,是甘温除热之意。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”经曰：“火郁则发之。”升阳散火汤中防风、葛根、升麻、独活、羌活、柴胡为质空、气轻味薄之药,“升阳气”以“降阴火”,还能辅助党参、炙甘草甘温补中,使其补益更为有力；同时,风药胜湿,即“升阳除湿”,使清升而浊降,能恢复脾胃升降之机。柴胡散少阳之火；葛根、升麻散阳明之火；羌活、防风散太阳之火。这些具有升散之力的药物,能发越脾土之郁遏、肌表之阴火。生甘草泻火缓急,芍药又能敛阴,使火下行,并且酸甘化阴敛阳,寓收于散；党参、炙甘草为甘温之品,针对脾胃之气虚弱,为治本之药。诸药配合,可治疗患者多食后损伤之脾气,又可升脾阳,使阳气发越,阴火得散,郁热得解；脾阳升,胃气得降,大便不畅亦得缓解。升阳、散火、补中共用,使脾胃强健,阴火消,诸症除。由于消渴日久,气阴亏耗,阴虚内热而灼伤营血,血液运行不畅,致脉络瘀阻；或病久气虚,无力推动血液在脉中运行,致血行凝滞,脉道瘀阻,发为本病。糖尿病周围神经病变发展过程中,络脉损伤为主要病理基础及其核心病机,该患者双足麻木,舌下络脉迂曲、紫黯,即为络病之证据。水蛭、桃仁等具有活血通络之效,用于糖尿病神经病变的络脉损伤,效果较好。
2 当归六黄汤
案例2：患者,女,67岁,主因“发现多饮、多食、形体消瘦20年”由门诊收入院。患者20年前无明显诱因出现多饮、多食,后体重减轻,就诊于某医院,查空腹血糖为200 mg/dL,诊断为糖尿病,开始坚持口服降糖药物。1年前,因血糖一直控制不理想,开始注射胰岛素治疗。就诊时,胰岛素用量分别为早餐前30 min 20 U和晚餐前30 min 16 U皮下注射,空腹血糖一般在6～8 mmol/L,餐后2 h血糖一般在8～10 mmol/L。刻下：口干,口渴,眩晕,自汗出,心胸汗出甚多,尺肤有汗,盗汗,手脚麻木,大便干燥,2 d一行,舌红,少苔,舌下络脉增粗迂曲,细络显现,脉细数。神经系统检查：浅感觉减退；下肢肌电图检查传导速度减慢,肌电位增加。西医诊断：2型糖尿病,糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴(气阴两虚,虚火上扰,络脉瘀阻)。治以滋阴泄火、化瘀通络。处方为当归六黄汤加减：黄芪30 g,当归10 g,熟地黄20 g,生地黄20 g,黄连5 g,黄芩10 g,黄柏10 g,乌梅10 g,山茱萸10 g,生大黄3 g,鸡血藤30 g,桃仁10 g,水蛭3 g。每日1剂,水煎服。7剂后,汗出明显减轻,大便亦畅,随证加减14剂后,汗出痊愈,手脚麻木也有所减轻。
学术论文发表
按：本案患者以汗出异常为主要表现,是糖尿病性植物神经病变。糖尿病自主神经病变的发展过程中,络脉损伤为主要病理基础及其核心病机,在糖尿病自主神经损伤中往往表现主要证型为虚中夹实、气阴两虚。根本原因在于糖尿病导致气血损伤,络脉瘀阻,脏腑失于润养,而致功能紊乱。治疗时应标本兼顾,攻补兼施,以调整机体失衡状态。方中黄芪、当归、生地黄、熟地黄补气益血填精以治虚；黄连、黄芩、黄柏清上中下三焦之火以治实。本方为补阴泻火之剂,主治阴虚有火,发热盗汗之证。当归六黄汤能标本兼顾,平衡阴阳,符合糖尿病自主神经病变的病机特点。该患者消渴病日久,气阴俱虚。气虚不能固表,而见自汗；阴虚内热,则出现口干、口渴、盗汗、大便干燥；阴虚于下,不能涵木潜阳,阳亢化风,故见眩晕。方中用当归、生熟地黄加乌梅、山茱萸以养阴护阴、滋阴敛汗；辅以三黄(黄连、黄芩、黄柏)、生大黄入阴泻热；鸡血藤、桃仁、水蛭活血通络。当归六黄汤既养阴清热,又益气和血,对糖尿病周围神经病变的汗出异常疗效甚佳。
