非诺贝特致4例慢性肾脏病患者急性横纹肌溶解症的护理体会
【关键词】 非诺贝特 慢性肾脏病 急性横纹肌溶解症 护理
非诺贝特为第三代苯氧酸衍生物,常用于治疗高甘油三酯血症。调脂药引起横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM) 已有较多报道,目前发现其多由他汀类调脂药引起。苯氧酸衍生物包括吉非罗齐和非诺贝特引起横纹肌溶解症的报道目前不多[1]。2006年1月—2009年 6月,我科收治4例慢性肾脏病患者应用非微粒化非诺贝特(力平之)引起横纹肌溶解症,现将其临床特点和护理体会总结如下。
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1 临床资料
本组4例患者,男1例,女3例,年龄分别为48～68岁,平均60±10.6岁。原发病:慢性肾小球肾炎(CGN)1例,糖尿病肾病(DN)3 例,根据MDRD公式[2]结果CKD2期1例, CKD5期3例,4例服用非诺贝特的原因均为高甘油三酯血症,分别为3.4、7.82、3.11、4.06mmol/L,治疗前血白蛋白38、20、 35、29g/L。发病前均无肌肉神经系统病变﹑心肌病史﹑肝脏病史。
2 观察
2.1 临床表现 在用力平之治疗7～30天后出现肌无力﹑肩背﹑全身肌肉酸痛状,以近端肌肉受累明显。4例均无明显尿量减少,尿色基本正常。
2.2 治疗 4例RM患者均在发现肌肉疼痛、肌无力后立即查血清肌酸激酶(CK),超过正常值上限5倍,确诊后立即停用力平之,经补液水化﹑碱化尿液，维持水电解质平衡及对症支持治疗,3例CKD5期患者立即给予HDF治疗。
2.3 预后 从出现肌无力疼痛症状到症状缓解时间分别为2、7、9、8天,平均(6.5±3.1)天。CK降至正常时间为2、10、80、14天,平均(26.5±36.0)天,3例CKD5期患者分别在12、7、18天后脱离透析血肌酐回复至RM发病前的水平。
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3 护理
3.1 心理护理 关心﹑同情﹑爱护患者,建立良好的护患关系,与患者进行有效的沟通,倾听患者的诉说,及时了解患者的苦恼,给予心理疏导和安慰。同时对其进行全面评估，包括皮肤、情绪、尿量、血糖及CK等各项指标，制定系统有效的护理措施，消除紧张、焦虑、悲观、失望情绪。
3.2 病情观察 严密观察病情，每1～2h测呼吸、脉搏、血压1次，并认真倾听患者的主诉,注意意识、尿量变化，正确记录24h出入量，以便作调整治疗方案的参考。
3.2.1 尿色的观察 当横纹肌溶解症发生时，大量肌红蛋白溶解，可使尿色变深，每次小便留下标本并与前一次标本进行尿色对比，尿色由清到深，甚至呈酱色，提示病情恶化。
3.2.2 尿量的观察 大量补液增加尿量可促进肌红蛋白从尿中排出，从而降低肾功能衰竭的发生。尿量的减少也是肾功能不全的表现。因此，应详细观察并记录每小时尿量，保证每小时尿量不少于150ml，并根据尿量调整输液速度。
3.2.3 实验室检查 患者容易发生电解质紊乱，故需要加强监测，需每4～6 h监测血钾、钠、钙，以便及时纠正电解质紊乱。同时定时检测血CK和肾功能的情况。
3.3 积极控制各种感染 因4例患者中有3例是糖尿病肾病,做好基础护理就显得尤为重要。
3.3.1 口腔护理 保持口腔清洁,预防口腔溃疡,晨起、餐后、睡前用生理盐水漱口，必要时用洗必泰漱口液含漱。
3.3.2 皮肤护理 因4例患者中有3例是做透析治疗,故严格无菌操作,加强置管后的护理,防止局部皮肤表面细菌侵入血管,造成出口感染或隧道感染。
并告知患者做透析时戴口罩,防止鼻腔中的葡萄球菌定植,每天用紫外线消毒病室1～2次,注意个人卫生,保持穿刺处清洁干燥,是预防局部感染的有效方法。同时医护人员手的依从性也是降低局部感染的有效方法。
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3.4 饮食护理 指导患者了解一些营养方面的知识,用优质蛋白(动物蛋白)代替植物蛋白,既可减轻肾功能的负担，又不使体内蛋白过少，总量限制在每周2次透析,蛋白摄入量为1.0～1.2g/(kg·d);每周3次透析,蛋白摄入量为1.2～1.5g/(kg·d);少吃含钾高的食物如橘子、香蕉、西红柿和蘑菇,以免发生高血钾。
总之,慢性肾脏病患者常伴有脂代谢紊乱,常见的脂代谢紊乱类型为高甘油三酯血症合并低HDL血症。虽非诺贝特引起RM的报道较少,但贝特类降脂药在慢性肾脏病中可导致严重的横纹肌溶解,肾功能恶化,尤其是容易合并脂代谢紊乱的糖尿病肾病患者更应提高警惕。因此在护理工作中,对糖尿病肾病患者服用贝特类降脂药,出现肩背痛、肌无力等症状时,应高度重视,及时与医生联系,做到早发现,早诊断,及时停药,是治疗成功的关键。
【参考文献】
1 Barker BJ,Goodenough RR,Falko JM.Fenofibrate monotherapy induced rhabdomyolysis.Diabetes Care,2003,26：2482-2483.
2 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical Practlce guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification and stratification. Am J Kidney Dis,2002,39(2Suppl):sl-s226.在哪里发表论文
非诺贝特为第三代苯氧酸衍生物,常用于治疗高甘油三酯血症。调脂药引起横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM) 已有较多报道,目前发现其多由他汀类调脂药引起。苯氧酸衍生物包括吉非罗齐和非诺贝特引起横纹肌溶解症的报道目前不多[1]。2006年1月—2009年 6月,我科收治4例慢性肾脏病患者应用非微粒化非诺贝特(力平之)引起横纹肌溶解症,现将其临床特点和护理体会总结如下。
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1 临床资料
本组4例患者,男1例,女3例,年龄分别为48～68岁,平均60±10.6岁。原发病:慢性肾小球肾炎(CGN)1例,糖尿病肾病(DN)3 例,根据MDRD公式[2]结果CKD2期1例, CKD5期3例,4例服用非诺贝特的原因均为高甘油三酯血症,分别为3.4、7.82、3.11、4.06mmol/L,治疗前血白蛋白38、20、 35、29g/L。发病前均无肌肉神经系统病变﹑心肌病史﹑肝脏病史。
2 观察
2.1 临床表现 在用力平之治疗7～30天后出现肌无力﹑肩背﹑全身肌肉酸痛状,以近端肌肉受累明显。4例均无明显尿量减少,尿色基本正常。
2.2 治疗 4例RM患者均在发现肌肉疼痛、肌无力后立即查血清肌酸激酶(CK),超过正常值上限5倍,确诊后立即停用力平之,经补液水化﹑碱化尿液，维持水电解质平衡及对症支持治疗,3例CKD5期患者立即给予HDF治疗。
2.3 预后 从出现肌无力疼痛症状到症状缓解时间分别为2、7、9、8天,平均(6.5±3.1)天。CK降至正常时间为2、10、80、14天,平均(26.5±36.0)天,3例CKD5期患者分别在12、7、18天后脱离透析血肌酐回复至RM发病前的水平。
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3 护理
3.1 心理护理 关心﹑同情﹑爱护患者,建立良好的护患关系,与患者进行有效的沟通,倾听患者的诉说,及时了解患者的苦恼,给予心理疏导和安慰。同时对其进行全面评估，包括皮肤、情绪、尿量、血糖及CK等各项指标，制定系统有效的护理措施，消除紧张、焦虑、悲观、失望情绪。
3.2 病情观察 严密观察病情，每1～2h测呼吸、脉搏、血压1次，并认真倾听患者的主诉,注意意识、尿量变化，正确记录24h出入量，以便作调整治疗方案的参考。
3.2.1 尿色的观察 当横纹肌溶解症发生时，大量肌红蛋白溶解，可使尿色变深，每次小便留下标本并与前一次标本进行尿色对比，尿色由清到深，甚至呈酱色，提示病情恶化。
3.2.2 尿量的观察 大量补液增加尿量可促进肌红蛋白从尿中排出，从而降低肾功能衰竭的发生。尿量的减少也是肾功能不全的表现。因此，应详细观察并记录每小时尿量，保证每小时尿量不少于150ml，并根据尿量调整输液速度。
3.2.3 实验室检查 患者容易发生电解质紊乱，故需要加强监测，需每4～6 h监测血钾、钠、钙，以便及时纠正电解质紊乱。同时定时检测血CK和肾功能的情况。
3.3 积极控制各种感染 因4例患者中有3例是糖尿病肾病,做好基础护理就显得尤为重要。
3.3.1 口腔护理 保持口腔清洁,预防口腔溃疡,晨起、餐后、睡前用生理盐水漱口，必要时用洗必泰漱口液含漱。
3.3.2 皮肤护理 因4例患者中有3例是做透析治疗,故严格无菌操作,加强置管后的护理,防止局部皮肤表面细菌侵入血管,造成出口感染或隧道感染。
并告知患者做透析时戴口罩,防止鼻腔中的葡萄球菌定植,每天用紫外线消毒病室1～2次,注意个人卫生,保持穿刺处清洁干燥,是预防局部感染的有效方法。同时医护人员手的依从性也是降低局部感染的有效方法。
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3.4 饮食护理 指导患者了解一些营养方面的知识,用优质蛋白(动物蛋白)代替植物蛋白,既可减轻肾功能的负担，又不使体内蛋白过少，总量限制在每周2次透析,蛋白摄入量为1.0～1.2g/(kg·d);每周3次透析,蛋白摄入量为1.2～1.5g/(kg·d);少吃含钾高的食物如橘子、香蕉、西红柿和蘑菇,以免发生高血钾。
总之,慢性肾脏病患者常伴有脂代谢紊乱,常见的脂代谢紊乱类型为高甘油三酯血症合并低HDL血症。虽非诺贝特引起RM的报道较少,但贝特类降脂药在慢性肾脏病中可导致严重的横纹肌溶解,肾功能恶化,尤其是容易合并脂代谢紊乱的糖尿病肾病患者更应提高警惕。因此在护理工作中,对糖尿病肾病患者服用贝特类降脂药,出现肩背痛、肌无力等症状时,应高度重视,及时与医生联系,做到早发现,早诊断,及时停药,是治疗成功的关键。
【参考文献】
1 Barker BJ,Goodenough RR,Falko JM.Fenofibrate monotherapy induced rhabdomyolysis.Diabetes Care,2003,26：2482-2483.
2 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical Practlce guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification and stratification. Am J Kidney Dis,2002,39(2Suppl):sl-s226.在哪里发表论文
