皮层躯体感觉诱发电位在脊髓脊柱手术中监测的应用价值
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时间：2011年3月21日 13:52
【摘要】 目的 探讨术中皮层躯体感觉诱发电位(CSEP)监测客观评价脊髓功能及完整性并判断预后的临床价值。方法 对54例脊柱脊髓手术患者，实施手术前、中、后CSEP监测，观察并分析皮层电位的潜伏期及波幅，波幅降低≥50%或潜伏期延长≥10%为明显改变即报警标准。结果 真阴性72.22%(39/54)，术中潜伏期及波幅均无异常变化，术后无新的神经功能障碍。假阴性0.18%(1/54)，术中CSEP无明显变化，但术后患者出现新的神经功能障碍，真阳性25.93%(14/54)，手术过程中CSEP出现短暂潜伏期延长小于10%、波幅下降小于50％，暂停操作或改变操作方向后波形恢复或改善。结论 CSEP的监测在脊柱手术中对脊髓的牵拉、缺血以及损伤很敏感，术中及时干预，可使CSEP改善；CSEP能较好地反映脊髓功能状态及完整性，对防止脊髓损伤、判定神经功能预后有重要价值。
期刊论文发表
【关键词】 脊髓；皮层躯体感觉诱发电位；神经功能
Abstract：Objective To explore the clinical value of somatosensory cortex evoked potential(CSEP)monitoring in objective evaluation for spinal cord function and integrity，as well as judgement for the prognosis of surgery.Methods CSEP monitoring was performed before the operation，during surgical procedure and after the operation in 54 cases of spinal cord surgery patients.The latency and amplitude of cortical potential were observed and analyzed. Amplitude reduces ≥ 50% or prolonged latency≥10% were taken as scilicet alarming standards.Results True negative finding was 72.22%(39/54)where both the latency and the amplitude without abnormality changes during the operation and without new neural functional deficit after operation.False negative finding was 0.18%(1/54)where the latency and the amplitude without abnormality changes during surgical procedure and with new neural functional deficit after operation.True positive findings was 25.93 %(14/54)where transient prolonged latency＜10% and reduced amplitude＜50% during surgical procedure were observed. After suspending procedure or changing direction during surgical procedure，the waveform restored or improved.Conclusion CSEP monitoring during surgical procedure have sensitiveness of distracting spinal cord，ischemia and injury.In a timely manner of interference will improve the monitoring of CSEP.CSEP have an important value in preventing spinal cord injury and evaluating the prognostic of neural function because CSEP can be better reflect the function and integrity of the spinal cord.
Key words：spinal cord；CSEP intraoperative monitoring；intervention；neural function
在脊髓脊柱手术中保证脊髓功能的完整性至关重要，皮层躯体感觉诱发电位(CSEP)作为一种可连续监测脊髓功能的手段，在手术中的应用价值越来越受到重视。本文回顾性分析54例脊柱脊髓手术患者术中CSEP的监测资料，以评价CSEP术中监测的价值。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本文收集2007年1月—2008年3月我院骨科脊髓脊柱手术患者54例，男37例，女17例，年龄16～69岁，平均42.5岁。病变位于颈段45例，胸、腰段9例。其中脊柱侧弯6例，椎管狭窄4例，椎体骨折12例，颈椎脱位5例，脊髓型颈椎病6例，神经鞘瘤3例，脊柱结核12例，椎间盘突出6例。麻醉方式为全麻。
期刊论文发表
1.2 监测方法
应用美国Nicolet公司Endeavor Cr术中监护仪。采用正中神经和胫后神经CSEP术中监测，按照国际10/20系统法则安置电极，记录电极正中神经CSEP置于C3′、C4′，胫后神经CSEP置于Cz，采用针电极；参考电极均置于耳后乳突，刺激电极置于腕部正中神经、内踝胫后神经；刺激电流范围8～31mA，刺激强度以拇指/指微动为标准，并且在整个监护过程中保持恒定；刺激频率4.1Hz，叠加100～500次。手术前、中、后均监测CSEP，手术中为连续监测。
1.3 观测指标及标准
观测并分析皮层电位的潜伏期及波幅。CSEP潜伏期是指刺激起点到第一个诱发电位波形起始点的延迟时间，波幅值是指第一个诱发电位波形的峰值。在患者麻醉后和摆放体位前记录到的CSEP值作为监护基准，波幅降低≥50%或潜伏期延长≥10%为明显改变即报警标准。
根据CSEP的术中变化，分为：真阴性——术中CSEP潜伏期及波幅均无明显变化，术后无新的神经功能障碍；假阴性——术中CSEP无明显变化，但术后患者出现新的神经功能障碍；真阳性——术中CSEP出现潜伏期延长小于10%、波幅下降小于50％的一过性改变，经及时提醒术者暂停操作或改变操作方向等 “干预”后波形可恢复或改善。
2 结果
54例CSEP术中监测结果，真阴性72.22%(39/54)，其中34例术中CSEP潜伏期及波幅均无明显变化，术后无新的神经功能障碍。有5例患者于手术中行椎板减压后，CSEP出现波幅增高(其中1例同时可见潜伏期前移8ms左右)；假阴性0.18%(1/54)，术中CSEP无明显变化，但术后患者出现新的神经功能障碍，表现为三角肌肌力减弱(C5神经根支配)；真阳性25.93%(14/54)，手术过程中CSEP出现短暂潜伏期延长小于 10%、波幅下降小于50％，及时提醒术者暂停操作或改变操作方向后波形恢复或改善。
3 讨论
脊髓损伤是各种脊柱手术的并发症之一，术中由于牵引不当、固定不良造成脊髓牵拉或缺血均可导致脊髓损伤，其发生率为0.7%～1.6%［1］。体感诱发电位(SEP)是检测脊髓感觉通路的电生理方法之一，可较准确地定量分析脊髓功能的完整性，在脊柱脊髓外科领域已有广泛应用，它不仅可用于周围神经，还可用于中枢神经和脊髓损害的检测与诊断，尽管脊髓功能的损害不一定都在SEP上表现出来，但SEP的变化一定代表着脊髓功能的改变，这是CSEP术中监测的基础，有学者报道，CSEP术中监测使手术后的截瘫率由原来的4.10%～6.19%降低至0%～0.17%［2］。CSEP的传导是通过感觉冲动经后索— 内侧丘索产生的传导束电位和突触后电位进行的。当脊髓受损时，上行冲动传导的数量减少、速度减慢，表现为CSEP的波幅降低、潜伏期延长。术中脊髓损伤的原因可以是机械性或缺血性，也可以两者同时存在，脊髓过度受压或缺血，CSEP可立即显示相应的变化甚至波形消失［3］。本组病例中有14例在手术中一度出现潜伏期延长但小于10%、波幅下降亦小于50％的现象，经及时提醒术者，暂停操作或改变操作方向后，潜伏期和波幅均恢复或改善；由此可见CSEP的监测在脊柱手术中对脊髓的牵拉、缺血以及损伤等很敏感，而通过术中“干预”，及时纠正损伤诱因，能使CSEP改善，从而制止损伤的发生，也因此提高了脊髓手术的安全性，同时使得以往高危甚至禁区的手术变为可能。
CSEP术中的变化还可预测患者术后恢复程度，较准确地评价预后。目前认为脊髓损伤后有皮层体感诱发电位出现则恢复的可能性很大，波幅越高，潜伏期越短，预后越好。本文有5例患者在术中行椎板减压后CSEP波幅明显增高(图1，见封3)，其中1例同时可见潜伏期前移8ms，这种明显改善预示患者的脊髓功能及临床症状将会全部或部分恢复/消失。评价预后以观察波幅变化为主，判断脊髓损伤程度以测定潜伏期为主［4］。CSEP波幅变化灵敏，其大小取决于兴奋神经元的数量，神经元数量和反应的同步性决定了波幅的大小，部分神经元损伤可致波幅降低而潜伏期稳定；潜伏期由传导速度决定，波幅和潜伏期对脊髓损伤不同类型的敏感性亦不同。另外CSEP受麻醉药物影响较小［5］，记录时间短，波形变异小，结果与脊髓损伤程度一致，因此CSEP能较好地反映脊髓所处的功能状态及完整性，对防止术中脊髓损伤、降低手术并发症及客观评价脊髓功能、判断神经功能预后具有重要价值。期刊论文发表
本文出现1例假阴性，术中CSEP无变化，术后C5神经根受损(三角肌麻痹)，单独的C5神经根麻痹是已知的颈椎减压手术并发症。由于术中记录CSEP刺激的是混合性周围神经，因此即使单个脊神经根受损，CSEP潜伏期与波幅仍然无异常改变［6］；另外也可能由于脊髓前动脉受累所导致的脊髓运动传导束受损，而CSEP显示正常。CSEP主要反映脊髓后索功能，代表感觉纤维的向心传导，对运动功能的监测只能是间接判断。这说明单独CSEP术中监测的缺陷，以及对神经根损伤的不敏感性。因此，采用CSEP结合运动诱发电位监测和肌电图的监测则可有效避免以上不足。
在CSEP术中监测的具体操作中，我们有以下体会：①把常规的FPz参考点改良为耳后乳突点。由于手术室的复杂环境，不时会出现干扰(目前我们采用的美国Nicolet公司Endeavor Cr术中监护仪具有在出现干扰时CSEP基线拒绝叠加的优点)，或者出现因电极固定不良而脱落等事件，此时CSEP监测，如果是FPz点作为共用参考则出现两侧肢体CSEP同步改变，而将FPz点参考改为双侧耳后乳突点，事件侧的干扰则不会影响到对侧CSEP，因为耳后乳突点分别为左右侧参考。②术中电刀地线所在肢体影响同侧CSEP波幅，监测过程中应注意到这一点。因此，术中CSEP监测应两侧肢体同时进行，以对比两侧波幅及潜伏期；不能忽略参考电极和电刀地线的问题；由于存在干扰，故需有经验的电生理技术人员熟练操作、准确判断，才能提供有效信息，确保监测及手术的成功。
【参考文献】
［1］Tabaraud F，Boulesteix JM，Moulies D，et al.Moniyoring of the motor pathway during spinal surgery［J］.Spine，1993，18(5)：546-550.
［2］Epstein NE，Danto J，Nardi D.Evalution of intraoperative so matosensory ovoked potential during 100 cervical opertions［J］.Spine，1993，18(6)：737-747.
［3］Cheng JC，Guo X，Sher AH.Posterior tibial nerve somatosensory Cortical evoked potentials in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine，1998，23(3)：332-337.
期刊论文发表
［4］沈宁江，王书成，卢传新，等.皮层体感诱发电位在评价脊柱脊髓损伤中的意义［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11(5)：275-277.
［5］顾士欣，徐启武，陈炜，等.正中神经脑干躯体感觉诱发电位和经颅短串电刺激运动诱发电位联合术中监护在颈髓手术中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(6)：241-244.
［6］周晖，赵瑛，贺斌，等.脊髓体感与运动诱发电位术中联合监测的应用价值［J］.临床神经电生理学杂志，2004，13(4)：200-203.
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【关键词】 脊髓；皮层躯体感觉诱发电位；神经功能
Abstract：Objective To explore the clinical value of somatosensory cortex evoked potential(CSEP)monitoring in objective evaluation for spinal cord function and integrity，as well as judgement for the prognosis of surgery.Methods CSEP monitoring was performed before the operation，during surgical procedure and after the operation in 54 cases of spinal cord surgery patients.The latency and amplitude of cortical potential were observed and analyzed. Amplitude reduces ≥ 50% or prolonged latency≥10% were taken as scilicet alarming standards.Results True negative finding was 72.22%(39/54)where both the latency and the amplitude without abnormality changes during the operation and without new neural functional deficit after operation.False negative finding was 0.18%(1/54)where the latency and the amplitude without abnormality changes during surgical procedure and with new neural functional deficit after operation.True positive findings was 25.93 %(14/54)where transient prolonged latency＜10% and reduced amplitude＜50% during surgical procedure were observed. After suspending procedure or changing direction during surgical procedure，the waveform restored or improved.Conclusion CSEP monitoring during surgical procedure have sensitiveness of distracting spinal cord，ischemia and injury.In a timely manner of interference will improve the monitoring of CSEP.CSEP have an important value in preventing spinal cord injury and evaluating the prognostic of neural function because CSEP can be better reflect the function and integrity of the spinal cord.
Key words：spinal cord；CSEP intraoperative monitoring；intervention；neural function
在脊髓脊柱手术中保证脊髓功能的完整性至关重要，皮层躯体感觉诱发电位(CSEP)作为一种可连续监测脊髓功能的手段，在手术中的应用价值越来越受到重视。本文回顾性分析54例脊柱脊髓手术患者术中CSEP的监测资料，以评价CSEP术中监测的价值。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本文收集2007年1月—2008年3月我院骨科脊髓脊柱手术患者54例，男37例，女17例，年龄16～69岁，平均42.5岁。病变位于颈段45例，胸、腰段9例。其中脊柱侧弯6例，椎管狭窄4例，椎体骨折12例，颈椎脱位5例，脊髓型颈椎病6例，神经鞘瘤3例，脊柱结核12例，椎间盘突出6例。麻醉方式为全麻。
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1.2 监测方法
应用美国Nicolet公司Endeavor Cr术中监护仪。采用正中神经和胫后神经CSEP术中监测，按照国际10/20系统法则安置电极，记录电极正中神经CSEP置于C3′、C4′，胫后神经CSEP置于Cz，采用针电极；参考电极均置于耳后乳突，刺激电极置于腕部正中神经、内踝胫后神经；刺激电流范围8～31mA，刺激强度以拇指/指微动为标准，并且在整个监护过程中保持恒定；刺激频率4.1Hz，叠加100～500次。手术前、中、后均监测CSEP，手术中为连续监测。
1.3 观测指标及标准
观测并分析皮层电位的潜伏期及波幅。CSEP潜伏期是指刺激起点到第一个诱发电位波形起始点的延迟时间，波幅值是指第一个诱发电位波形的峰值。在患者麻醉后和摆放体位前记录到的CSEP值作为监护基准，波幅降低≥50%或潜伏期延长≥10%为明显改变即报警标准。
根据CSEP的术中变化，分为：真阴性——术中CSEP潜伏期及波幅均无明显变化，术后无新的神经功能障碍；假阴性——术中CSEP无明显变化，但术后患者出现新的神经功能障碍；真阳性——术中CSEP出现潜伏期延长小于10%、波幅下降小于50％的一过性改变，经及时提醒术者暂停操作或改变操作方向等 “干预”后波形可恢复或改善。
2 结果
54例CSEP术中监测结果，真阴性72.22%(39/54)，其中34例术中CSEP潜伏期及波幅均无明显变化，术后无新的神经功能障碍。有5例患者于手术中行椎板减压后，CSEP出现波幅增高(其中1例同时可见潜伏期前移8ms左右)；假阴性0.18%(1/54)，术中CSEP无明显变化，但术后患者出现新的神经功能障碍，表现为三角肌肌力减弱(C5神经根支配)；真阳性25.93%(14/54)，手术过程中CSEP出现短暂潜伏期延长小于 10%、波幅下降小于50％，及时提醒术者暂停操作或改变操作方向后波形恢复或改善。
3 讨论
脊髓损伤是各种脊柱手术的并发症之一，术中由于牵引不当、固定不良造成脊髓牵拉或缺血均可导致脊髓损伤，其发生率为0.7%～1.6%［1］。体感诱发电位(SEP)是检测脊髓感觉通路的电生理方法之一，可较准确地定量分析脊髓功能的完整性，在脊柱脊髓外科领域已有广泛应用，它不仅可用于周围神经，还可用于中枢神经和脊髓损害的检测与诊断，尽管脊髓功能的损害不一定都在SEP上表现出来，但SEP的变化一定代表着脊髓功能的改变，这是CSEP术中监测的基础，有学者报道，CSEP术中监测使手术后的截瘫率由原来的4.10%～6.19%降低至0%～0.17%［2］。CSEP的传导是通过感觉冲动经后索— 内侧丘索产生的传导束电位和突触后电位进行的。当脊髓受损时，上行冲动传导的数量减少、速度减慢，表现为CSEP的波幅降低、潜伏期延长。术中脊髓损伤的原因可以是机械性或缺血性，也可以两者同时存在，脊髓过度受压或缺血，CSEP可立即显示相应的变化甚至波形消失［3］。本组病例中有14例在手术中一度出现潜伏期延长但小于10%、波幅下降亦小于50％的现象，经及时提醒术者，暂停操作或改变操作方向后，潜伏期和波幅均恢复或改善；由此可见CSEP的监测在脊柱手术中对脊髓的牵拉、缺血以及损伤等很敏感，而通过术中“干预”，及时纠正损伤诱因，能使CSEP改善，从而制止损伤的发生，也因此提高了脊髓手术的安全性，同时使得以往高危甚至禁区的手术变为可能。
CSEP术中的变化还可预测患者术后恢复程度，较准确地评价预后。目前认为脊髓损伤后有皮层体感诱发电位出现则恢复的可能性很大，波幅越高，潜伏期越短，预后越好。本文有5例患者在术中行椎板减压后CSEP波幅明显增高(图1，见封3)，其中1例同时可见潜伏期前移8ms，这种明显改善预示患者的脊髓功能及临床症状将会全部或部分恢复/消失。评价预后以观察波幅变化为主，判断脊髓损伤程度以测定潜伏期为主［4］。CSEP波幅变化灵敏，其大小取决于兴奋神经元的数量，神经元数量和反应的同步性决定了波幅的大小，部分神经元损伤可致波幅降低而潜伏期稳定；潜伏期由传导速度决定，波幅和潜伏期对脊髓损伤不同类型的敏感性亦不同。另外CSEP受麻醉药物影响较小［5］，记录时间短，波形变异小，结果与脊髓损伤程度一致，因此CSEP能较好地反映脊髓所处的功能状态及完整性，对防止术中脊髓损伤、降低手术并发症及客观评价脊髓功能、判断神经功能预后具有重要价值。期刊论文发表
本文出现1例假阴性，术中CSEP无变化，术后C5神经根受损(三角肌麻痹)，单独的C5神经根麻痹是已知的颈椎减压手术并发症。由于术中记录CSEP刺激的是混合性周围神经，因此即使单个脊神经根受损，CSEP潜伏期与波幅仍然无异常改变［6］；另外也可能由于脊髓前动脉受累所导致的脊髓运动传导束受损，而CSEP显示正常。CSEP主要反映脊髓后索功能，代表感觉纤维的向心传导，对运动功能的监测只能是间接判断。这说明单独CSEP术中监测的缺陷，以及对神经根损伤的不敏感性。因此，采用CSEP结合运动诱发电位监测和肌电图的监测则可有效避免以上不足。
在CSEP术中监测的具体操作中，我们有以下体会：①把常规的FPz参考点改良为耳后乳突点。由于手术室的复杂环境，不时会出现干扰(目前我们采用的美国Nicolet公司Endeavor Cr术中监护仪具有在出现干扰时CSEP基线拒绝叠加的优点)，或者出现因电极固定不良而脱落等事件，此时CSEP监测，如果是FPz点作为共用参考则出现两侧肢体CSEP同步改变，而将FPz点参考改为双侧耳后乳突点，事件侧的干扰则不会影响到对侧CSEP，因为耳后乳突点分别为左右侧参考。②术中电刀地线所在肢体影响同侧CSEP波幅，监测过程中应注意到这一点。因此，术中CSEP监测应两侧肢体同时进行，以对比两侧波幅及潜伏期；不能忽略参考电极和电刀地线的问题；由于存在干扰，故需有经验的电生理技术人员熟练操作、准确判断，才能提供有效信息，确保监测及手术的成功。
【参考文献】
［1］Tabaraud F，Boulesteix JM，Moulies D，et al.Moniyoring of the motor pathway during spinal surgery［J］.Spine，1993，18(5)：546-550.
［2］Epstein NE，Danto J，Nardi D.Evalution of intraoperative so matosensory ovoked potential during 100 cervical opertions［J］.Spine，1993，18(6)：737-747.
［3］Cheng JC，Guo X，Sher AH.Posterior tibial nerve somatosensory Cortical evoked potentials in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine，1998，23(3)：332-337.
期刊论文发表
［4］沈宁江，王书成，卢传新，等.皮层体感诱发电位在评价脊柱脊髓损伤中的意义［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11(5)：275-277.
［5］顾士欣，徐启武，陈炜，等.正中神经脑干躯体感觉诱发电位和经颅短串电刺激运动诱发电位联合术中监护在颈髓手术中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(6)：241-244.
［6］周晖，赵瑛，贺斌，等.脊髓体感与运动诱发电位术中联合监测的应用价值［J］.临床神经电生理学杂志，2004，13(4)：200-203.
