神经肌电图检测对分娩性臂丛神经损伤的临床诊断价值
热度0票 浏览97次
时间：2011年3月21日 13:49
【摘要】 目的 探讨神经肌电图评估分娩性臂丛神经损伤的临床价值。方法 应用keypoint肌电-诱发电位仪对40例分娩性臂丛神经损伤患儿进行检测。测定臂丛神经主要支配肌肉的肌电图和神经传导速度，确定损伤部位、程度并评价预后。结果 40例分娩性臂丛神经损伤患儿根据肌电图结果，按损伤部位分类：上干型12例，上中干型8例，下干型6例，中下干型6例，全臂丛8例。按损伤程度分类：完全损伤1例，不完全损伤39例，其中，严重损伤8例，轻度损伤31例。结论 神经肌电图对分娩性臂丛神经损伤的客观定位、判断预后具有重要价值。
医学职称论文发表
【关键词】 分娩性臂丛神经损伤；肌电图；神经传导速度
Abstract：Objective To explore the values of electromyography to examine obstetric brachial plexus palsy(OBPP). Methods Nerve EMG was detected in 40 neonates with obstetric brachial plexus palsy by the the application keypoint of myoelectricity evoked potential meter.Results Among 40 cases，according to the location of injuries，there were 12 cases of upper trunk injuries，8 cases of upper and middle trunk injuries，6 cases of middle and lower trunk injuries，6 cases of lower trunk injuries，and 8 cases of whole brachialplexus injuries.On the other and，according to the severity of injuries，there were one case of complete injuries and 39 cases of incomplete injuries which included 8 cases of severe injuries and 31 cases of slight injuries.Conclusion Electromyography is the reliable method to identify the location and severity of brachial plexus injuries，and this examination is necessary to diagnose birth injuries with great clinical values.
Key words：obstetric brachial plexus palsy；EMG；NCV
分娩性臂丛神经损伤又称产瘫(obstetric brachial plexus palsy，OBPP)，是由于分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈导致臂丛神经纤维撕伤或断裂而引起。发病率各国报道不一(0.6‰～4‰)［1］。 50%～70%产瘫患儿均会遗留不同程度的肢体功能障碍［2］。因此早期诊治十分重要；神经肌电图检测价值在于了解臂丛神经分支的功能状态及严重程度。本文从临床和神经肌电图的角度对2001年2月—2007年12月我院儿科和骨科诊治的40例OBPP患儿的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
40例患儿中，男22例，女18例，年龄最小31d，最大2岁。临床表现结合神经肌电图，并行X线检查排除锁骨和上肢骨干骨折。分娩时引起损伤的原因主要为头位分娩的肩难产、胎方位判断错误，臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎儿肩颈部。损伤类型：按损伤部位分类，上干型12例，上中干型8例，下干型6例，中下干型6例，全臂丛8例。按损伤程度分类，完全损伤1例，不完全损伤39例，其中，严重损伤8例，轻度损伤31例。
1.2 电生理检查方法医学职称论文发表
1.2.1 肌电图(electromygraphy，EMG)检测
应用丹麦Keypoint4型肌电图仪，肌电图检测采用同芯圆针极，正常值以汤晓芙《临床肌电图学》建议值为标准［3］。检查时室温26℃左右，40例OBPP患儿检测肌肉共320块(拇短展肌、小指展肌、指总伸肌、肱桡肌、肱三头肌、肱二头肌、三角肌、冈下肌)。观察指标包括插入电位、纤颤电位、正锐波、多相波、轻用力及最大用力收缩时运动单位波型等。
1.2.2 运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)及感觉神经传导速度(sensorynerve conduction velocity，SNCV)检测
对本组40例患儿共360条神经分别进行MCV及SCV测定。诊断标准及室温同上，刺激电流为12～100mA，扫描速度3ms/s，刺激频率1Hz /s。刺激和记录均采用表面电极，分别记录以下参数：(1)复合肌肉动作电位(cornpound muscle action potential，CMAP)波幅；(2)末端运动潜伏期(distal motor latency，DML)；(3)运动传导速度(MCV)；(4)感觉传导速度(SCV)。
1.2.3 刺激部位和记录部位 (表1)表1 神经传导检测的刺激部位和记录部位(略)
1.2.4 异常判断标准
异常判断标准以汤晓芙《临床肌电图学》建议值为标准［3］。
EMG 检测：①所检肌肉放松时出现插入电位延长、纤颤电位、束颤电位、正相电位(同一块肌肉出现2次以上自发电位为异常)；②轻用力运动电位平均时限增宽，电压增高，或运动单位量减少，甚至无力收缩；③最大用力呈无力收缩或单纯相；
NCV检测：①引不出动作电位；②CMAP／SNAP波幅减低；③MCV、SCV减慢；④DML延长；⑤波幅低于50％。
医学职称论文发表
在臂丛六大神经中，如有2根以上神经支配的肌肉出现肌电异常和神经电图的异常时，则可诊断为OBPP［4］。根据其病理解剖特点可分为①上干型(C5、6 损伤)，累及腋神经、肌皮神经；②上中干型(C5、6、7损伤)，累及腋神经、肌皮神经、桡神经；③全干型(C5-T1损伤)，腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经均受累［5］。
2 结果
2.1 肌电图检测结果 (表2)表2 40例患儿肌电图检测结果(略)
本组40例患儿，EMG受检肌肉320块，其中受累肌肉232块，均表现为肌电异常，异常率72.5%(232/320)，其中运动单位电位(MU)减少或偶见164块，占51.3％(164/320)，MU募集呈单纯相148块，占46.3％(148/320)。
2.2 神经传导速度检测结果(表3)表3 40例患儿神经传导速度检测结果(略)
本组40例患儿中，共检查患侧运动神经240条，受损神经210条，感觉神经120条，受损神经为75条，均表现为神经电图异常，异常率分别为87.5％(210/240)和62.5％(75/120)。
2.3 临床表现与臂丛受累部位的关系
(1)臂上举和外展、肘屈曲和后伸受限，而手功能完好，提示上、中干损伤为主，上干型12例(30％)，上中干型8例(20％)，共20例 (50％，20/40)；(2)臂上举和外展能完成，肘后伸、腕屈曲以及手功能受限，提示中、下干损伤为主，下干型6例(15％)，中下干型6例 (15％)，共12例(30％，12/40)；(3)臂上举和外展、肘屈曲和后伸以及手功能均受限，提示上、中、下三干或全臂丛损伤，8例(20％，8 /40)。按损伤程度分类，完全损伤1例(2.5％)，不完全损伤39例(97.5％)，其中严重损伤8例，轻度损伤31例。医学职称论文发表
3 讨论
周围神经在受到机械外力及各种理化因子作用损伤后，其神经元细胞体、轴突、髓鞘及末梢感受器等均会发生一系列的变性反应［6］。OBPP为各种原因所致难产过程中上肢受牵拉或挤压造成，其临床表现与损伤水平有关，即使有详细病史、体格检查及影像学检查等，对诊断及精确定位也非常困难。由于存在电生理异常出现的时间窗，在临床实践中我们建议患儿出生4周后行神经肌电图检查，以提高诊断的准确率。本组患儿均在出生1个月以后行肌电图检查，所检肌肉72.5%出现自发电位，51.3% MU减少，表明 MUP分析，对病程估计、神经损伤程度和恢复情况的判断具有重要意义：MUP时限增宽、波幅增高，提示病变处于慢性阶段，存在神经再支配。若无新生电位，无MU，提示神经损伤严重，预后差。
OBPP患儿如不早期诊断、适当治疗，可给患儿造成永久性上肢瘫痪，给家庭带来沉重负担。对于OBPP患儿，早期无创的神经电图即可明确有无神经损伤及受损部位的判定，而早期肌电图检查，不仅对 OBPP的诊断、判断预后有意义，也对OBPP鉴别诊断，减少医疗纠纷有意义。本组资料中神经电图与肌电图异常率分别达到87.5% 和72.5％，神经电图异常率略高于肌电图，另外神经电图用表面电极完成，它的无创性更适合于不合作患儿，而早期肌电图检查，对于产瘫的鉴别诊断有意义，可以区别一些产前因素所致的臂丛神经损伤。因此，神经电图结合肌电图检查更有意义。
臂丛神经可分为根、干、束。干分为上干、中干、下干，束又可分为外侧束、内侧束、后束［3］。在OBPP患儿中，以上干型损伤最为常见［7］。本组患儿中，所有临床分型的臂丛神经损伤均得到了相应的定位信息，上中干型占50%，下干型占15%，与文献报道相符。OBPP臂丛神经损伤和成人臂丛神经损伤不同，在检查中要注意OBPP患儿神经电图特点。其损伤部位神经连续性存在，可塑性较强，早期(2周至3 个月)支配肌变性存在，自发电活动较多，无MU或偶见MU，由于髓鞘尚未形成或不成熟，电刺激可无CMAP，随着时间延长，局部肿胀压迫消退，神经退行性病变终止，神经开始再生，神经功能逐步恢复，变性减少，MU增多，可达混合相，MCV逐渐正常。但部分患儿恢复可能停留在某一阶段，如MU增多，仅达单纯相；MCV恢复但与正常比减慢，且CMAP波幅降低。说明神经肌电图可以判断神经损伤程度和范围。如本组病例中3例患儿，EMG检查结果为MCV和SCV 轻度减慢，波幅降低，募集相减弱，无失神经电位，表明患儿臂丛神经损伤轻，可预测预后良好。
动态观察神经肌电图的变化很有必要，OBPP经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何功能改善，神经肌电图也没有明显改善，仍显示有失神经电位，MU明显减少；或神经肌电图提示有节前损伤，提示有手术探查的指征。当神经功能还没有完全丧失或神经仍然有自然恢复的可能，则提示暂不考虑手术。因为只要有一点点轴索存在，它就可以通过芽生方式再生，而只有神经肌电图检查才能确定其是否有存活的轴索［8］。神经肌电图检查能发现患儿电生理指标异常，并能确定其病变部位、损伤程度及是否有神经再生等。因此，神经肌电图检查在OBPP患儿早期诊断、鉴别诊断以及评估预后方面均具有重要作用。
【参考文献】
［1］Mcneely PD，Drake JM．A systematic review of brachial plexus surgery for birth-related brachial plexusinjury［J］.Pediatr-Neurosurg，2003，38(2)：57-62.
医学职称论文发表
［2］Korak KJ，Tam SL，Gordon T，et al.Changes in spinal cord archi tecture after brachial plexus injury in the newborn［J］.Brain，2004，127：1488-1495.
［3］汤晓芙．临床肌电图学［M］.北京：北京医科大学、中国协和医院联台出版社，1995：4.
［4］沈丽英，顾玉东，马建军，等．产瘫的肌电图神经电图分类［J］．中华手外科杂志，1997，13(2)：79-81.
［5］张凯丽，徐建光．临床实用神经肌电图诊方技术［M］.上海：复旦大学出版社，2005：71-73.
［6］平萍，李青峰，张涤生.周围神经损伤的基因治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：505.
［7］顾玉东．臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.上海：上海医科大学出版社，1992：59．
［8］党静霞.肌电图诊断与临床应用［M］.北京：人民卫生出版社，2005：174-175.
医学职称论文发表
【关键词】 分娩性臂丛神经损伤；肌电图；神经传导速度
Abstract：Objective To explore the values of electromyography to examine obstetric brachial plexus palsy(OBPP). Methods Nerve EMG was detected in 40 neonates with obstetric brachial plexus palsy by the the application keypoint of myoelectricity evoked potential meter.Results Among 40 cases，according to the location of injuries，there were 12 cases of upper trunk injuries，8 cases of upper and middle trunk injuries，6 cases of middle and lower trunk injuries，6 cases of lower trunk injuries，and 8 cases of whole brachialplexus injuries.On the other and，according to the severity of injuries，there were one case of complete injuries and 39 cases of incomplete injuries which included 8 cases of severe injuries and 31 cases of slight injuries.Conclusion Electromyography is the reliable method to identify the location and severity of brachial plexus injuries，and this examination is necessary to diagnose birth injuries with great clinical values.
Key words：obstetric brachial plexus palsy；EMG；NCV
分娩性臂丛神经损伤又称产瘫(obstetric brachial plexus palsy，OBPP)，是由于分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈导致臂丛神经纤维撕伤或断裂而引起。发病率各国报道不一(0.6‰～4‰)［1］。 50%～70%产瘫患儿均会遗留不同程度的肢体功能障碍［2］。因此早期诊治十分重要；神经肌电图检测价值在于了解臂丛神经分支的功能状态及严重程度。本文从临床和神经肌电图的角度对2001年2月—2007年12月我院儿科和骨科诊治的40例OBPP患儿的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
40例患儿中，男22例，女18例，年龄最小31d，最大2岁。临床表现结合神经肌电图，并行X线检查排除锁骨和上肢骨干骨折。分娩时引起损伤的原因主要为头位分娩的肩难产、胎方位判断错误，臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎儿肩颈部。损伤类型：按损伤部位分类，上干型12例，上中干型8例，下干型6例，中下干型6例，全臂丛8例。按损伤程度分类，完全损伤1例，不完全损伤39例，其中，严重损伤8例，轻度损伤31例。
1.2 电生理检查方法医学职称论文发表
1.2.1 肌电图(electromygraphy，EMG)检测
应用丹麦Keypoint4型肌电图仪，肌电图检测采用同芯圆针极，正常值以汤晓芙《临床肌电图学》建议值为标准［3］。检查时室温26℃左右，40例OBPP患儿检测肌肉共320块(拇短展肌、小指展肌、指总伸肌、肱桡肌、肱三头肌、肱二头肌、三角肌、冈下肌)。观察指标包括插入电位、纤颤电位、正锐波、多相波、轻用力及最大用力收缩时运动单位波型等。
1.2.2 运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)及感觉神经传导速度(sensorynerve conduction velocity，SNCV)检测
对本组40例患儿共360条神经分别进行MCV及SCV测定。诊断标准及室温同上，刺激电流为12～100mA，扫描速度3ms/s，刺激频率1Hz /s。刺激和记录均采用表面电极，分别记录以下参数：(1)复合肌肉动作电位(cornpound muscle action potential，CMAP)波幅；(2)末端运动潜伏期(distal motor latency，DML)；(3)运动传导速度(MCV)；(4)感觉传导速度(SCV)。
1.2.3 刺激部位和记录部位 (表1)表1 神经传导检测的刺激部位和记录部位(略)
1.2.4 异常判断标准
异常判断标准以汤晓芙《临床肌电图学》建议值为标准［3］。
EMG 检测：①所检肌肉放松时出现插入电位延长、纤颤电位、束颤电位、正相电位(同一块肌肉出现2次以上自发电位为异常)；②轻用力运动电位平均时限增宽，电压增高，或运动单位量减少，甚至无力收缩；③最大用力呈无力收缩或单纯相；
NCV检测：①引不出动作电位；②CMAP／SNAP波幅减低；③MCV、SCV减慢；④DML延长；⑤波幅低于50％。
医学职称论文发表
在臂丛六大神经中，如有2根以上神经支配的肌肉出现肌电异常和神经电图的异常时，则可诊断为OBPP［4］。根据其病理解剖特点可分为①上干型(C5、6 损伤)，累及腋神经、肌皮神经；②上中干型(C5、6、7损伤)，累及腋神经、肌皮神经、桡神经；③全干型(C5-T1损伤)，腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经均受累［5］。
2 结果
2.1 肌电图检测结果 (表2)表2 40例患儿肌电图检测结果(略)
本组40例患儿，EMG受检肌肉320块，其中受累肌肉232块，均表现为肌电异常，异常率72.5%(232/320)，其中运动单位电位(MU)减少或偶见164块，占51.3％(164/320)，MU募集呈单纯相148块，占46.3％(148/320)。
2.2 神经传导速度检测结果(表3)表3 40例患儿神经传导速度检测结果(略)
本组40例患儿中，共检查患侧运动神经240条，受损神经210条，感觉神经120条，受损神经为75条，均表现为神经电图异常，异常率分别为87.5％(210/240)和62.5％(75/120)。
2.3 临床表现与臂丛受累部位的关系
(1)臂上举和外展、肘屈曲和后伸受限，而手功能完好，提示上、中干损伤为主，上干型12例(30％)，上中干型8例(20％)，共20例 (50％，20/40)；(2)臂上举和外展能完成，肘后伸、腕屈曲以及手功能受限，提示中、下干损伤为主，下干型6例(15％)，中下干型6例 (15％)，共12例(30％，12/40)；(3)臂上举和外展、肘屈曲和后伸以及手功能均受限，提示上、中、下三干或全臂丛损伤，8例(20％，8 /40)。按损伤程度分类，完全损伤1例(2.5％)，不完全损伤39例(97.5％)，其中严重损伤8例，轻度损伤31例。医学职称论文发表
3 讨论
周围神经在受到机械外力及各种理化因子作用损伤后，其神经元细胞体、轴突、髓鞘及末梢感受器等均会发生一系列的变性反应［6］。OBPP为各种原因所致难产过程中上肢受牵拉或挤压造成，其临床表现与损伤水平有关，即使有详细病史、体格检查及影像学检查等，对诊断及精确定位也非常困难。由于存在电生理异常出现的时间窗，在临床实践中我们建议患儿出生4周后行神经肌电图检查，以提高诊断的准确率。本组患儿均在出生1个月以后行肌电图检查，所检肌肉72.5%出现自发电位，51.3% MU减少，表明 MUP分析，对病程估计、神经损伤程度和恢复情况的判断具有重要意义：MUP时限增宽、波幅增高，提示病变处于慢性阶段，存在神经再支配。若无新生电位，无MU，提示神经损伤严重，预后差。
OBPP患儿如不早期诊断、适当治疗，可给患儿造成永久性上肢瘫痪，给家庭带来沉重负担。对于OBPP患儿，早期无创的神经电图即可明确有无神经损伤及受损部位的判定，而早期肌电图检查，不仅对 OBPP的诊断、判断预后有意义，也对OBPP鉴别诊断，减少医疗纠纷有意义。本组资料中神经电图与肌电图异常率分别达到87.5% 和72.5％，神经电图异常率略高于肌电图，另外神经电图用表面电极完成，它的无创性更适合于不合作患儿，而早期肌电图检查，对于产瘫的鉴别诊断有意义，可以区别一些产前因素所致的臂丛神经损伤。因此，神经电图结合肌电图检查更有意义。
臂丛神经可分为根、干、束。干分为上干、中干、下干，束又可分为外侧束、内侧束、后束［3］。在OBPP患儿中，以上干型损伤最为常见［7］。本组患儿中，所有临床分型的臂丛神经损伤均得到了相应的定位信息，上中干型占50%，下干型占15%，与文献报道相符。OBPP臂丛神经损伤和成人臂丛神经损伤不同，在检查中要注意OBPP患儿神经电图特点。其损伤部位神经连续性存在，可塑性较强，早期(2周至3 个月)支配肌变性存在，自发电活动较多，无MU或偶见MU，由于髓鞘尚未形成或不成熟，电刺激可无CMAP，随着时间延长，局部肿胀压迫消退，神经退行性病变终止，神经开始再生，神经功能逐步恢复，变性减少，MU增多，可达混合相，MCV逐渐正常。但部分患儿恢复可能停留在某一阶段，如MU增多，仅达单纯相；MCV恢复但与正常比减慢，且CMAP波幅降低。说明神经肌电图可以判断神经损伤程度和范围。如本组病例中3例患儿，EMG检查结果为MCV和SCV 轻度减慢，波幅降低，募集相减弱，无失神经电位，表明患儿臂丛神经损伤轻，可预测预后良好。
动态观察神经肌电图的变化很有必要，OBPP经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何功能改善，神经肌电图也没有明显改善，仍显示有失神经电位，MU明显减少；或神经肌电图提示有节前损伤，提示有手术探查的指征。当神经功能还没有完全丧失或神经仍然有自然恢复的可能，则提示暂不考虑手术。因为只要有一点点轴索存在，它就可以通过芽生方式再生，而只有神经肌电图检查才能确定其是否有存活的轴索［8］。神经肌电图检查能发现患儿电生理指标异常，并能确定其病变部位、损伤程度及是否有神经再生等。因此，神经肌电图检查在OBPP患儿早期诊断、鉴别诊断以及评估预后方面均具有重要作用。
【参考文献】
［1］Mcneely PD，Drake JM．A systematic review of brachial plexus surgery for birth-related brachial plexusinjury［J］.Pediatr-Neurosurg，2003，38(2)：57-62.
医学职称论文发表
［2］Korak KJ，Tam SL，Gordon T，et al.Changes in spinal cord archi tecture after brachial plexus injury in the newborn［J］.Brain，2004，127：1488-1495.
［3］汤晓芙．临床肌电图学［M］.北京：北京医科大学、中国协和医院联台出版社，1995：4.
［4］沈丽英，顾玉东，马建军，等．产瘫的肌电图神经电图分类［J］．中华手外科杂志，1997，13(2)：79-81.
［5］张凯丽，徐建光．临床实用神经肌电图诊方技术［M］.上海：复旦大学出版社，2005：71-73.
［6］平萍，李青峰，张涤生.周围神经损伤的基因治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：505.
［7］顾玉东．臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.上海：上海医科大学出版社，1992：59．
［8］党静霞.肌电图诊断与临床应用［M］.北京：人民卫生出版社，2005：174-175.
