感染性休克急诊治疗效果分析
【摘要】感染性休克(septic shock)是指在人体受到感染时，因各种病原体、毒素及其有害的代谢产物作用，引起全身炎症反应综合征和有效循环血容量不足、微循环血流灌注不足，导致组织器官缺血缺氧，发生代谢障碍和细胞坏死的一种危重的临床综合征。感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的数量、毒力，机体的内环境与应答决定了休克是否发生及其严重程度。
【关键词】感染性休克 急诊 内科治疗高级职称论文发表
一、病因与发病机制
引起感染性休克的病原体包括细菌、真菌、病毒、立克次体、原虫、支原体、衣原体等。最常见的是由革兰阴性细菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎球菌、类杆菌等。其次是革兰阳性细菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等。在革兰阴性细菌引起的休克中，其细菌内毒素在休克的发生发展过程中起着重要作用，故又称内毒素性休克(endotoxic shock)或中毒性休克(toxic shock)。常见于肺炎、坏死性胆管炎、急性胆道炎、腹膜炎、中毒性细菌性痢疾、尿道感染、化脓性脑膜炎和暴发性流脑等。在年老体弱者、婴幼儿、分娩妇女，营养不良、有慢性基础疾病，如糖尿病或慢支肺气肿、肝硬化、恶性肿瘤、长期应用激素或免疫抑制剂、抗代谢药物、放射治疗或留置深静脉导管、导尿管的患者尤其容易发生。
二、临床表现
除出现血压下降、脉压小、脉细速、皮肤苍白、湿冷、肢端青紫、尿量减少，重症或晚期患者可有意识障碍、DIC及重要脏器功能障碍乃至衰竭等休克表现外，同时具有感染的证据，如感染病灶、急性感染中毒征象如寒战、发热、多汗，体格检查可发现感染病灶部位相应的症状和体征。
实验室检查主要特点为白细胞总数常增高，中性粒细胞数明显增多，出现核左移，甚至出现毒性颗粒、毒性空泡和(或)异型淋巴细胞。但在严重感染、机体免疫抵抗力下降时，白细胞总数可降低。有DIC和出血倾向者，血小板计数可减少。对血、尿、痰、胆汁、体液培养和(或)病灶处渗出液、分泌物培养有致病菌生长。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断主要依据 ①有感染的临床表现；②符合休克的诊断标准；③实验室检查可找到致病微生物的证据和其他相应的改变。
2．鉴别诊断 主要与其他类型的休克相鉴别。
四、急诊处理
除了休克总论所述治疗措施外，必须强调的是：在抢救休克的同时要积极抗感染治疗，这是救治感染性休克的关键治疗。
(一)积极的抗感染治疗高级职称论文发表
1．用药原则 ①尽早用药，不需等待细菌培养和药敏试验结果就应开始使用抗生素。②首选杀菌类抗生素。对原因不明的感染性休克，根据经验用药。可选用针对革兰阴性菌兼顾革兰阳性菌的广谱杀菌类抗生素，还可考虑联用。在无细菌培养结果和药敏试验之前不宜选用窄谱抗生素。③有条件者最好做细菌培养和药敏试验，并据之选择合适的抗生素。④给药方式以静脉给药为主，不宜选用肌内注射或口服给药。
⑤用量要足够，对病情进展迅猛者，使用较强的抗生素，不必拘泥于逐级给药的原则，可直接选用较强的抗生素如头孢三代、四代，喹诺酮类三代或碳青霉烯类(亚胺培能)。⑥注意抗生素的毒副作用，特别是对肝、肾及中枢神经系统有毒副作用的药物应慎用或不用；若患者在使用抗生素前已出现了肝、肾功能损害，或使用抗生素后并发了肝、肾功能损害，则在选择抗生素的种类、剂量和方法上应予以注意和及时调整，以免造成医源性损害而加剧病情的恶化。
2．清除病灶 对可用手术处理的原发感染病灶，如关节脓肿、疖肿、皮肤脓肿等，应采用局部切开引流术引流脓液；对有手术指征的外科感染性休克，如急性梗阻性化脓性胆管炎、胃肠穿孔并弥漫性腹膜炎等应在积极抗休克治疗的基础上，进行积极的术前准备，采取手术治疗。
(二)补充血容量
可根据血压、CVP、血细胞比容等调整补液种类、速度和总量。原则上晶体和胶体液交替输注，盐水宜缓，以防肺水肿和心力衰竭的发生。一般先输低分子右旋糖酐500 ml，以防止血细胞沉积并降低血液黏度，疏通微循环。
(三)血管活性药物
常用拟交感胺类中的多巴胺、间羟胺等缩血管剂；在使用血管扩张剂时，山莨菪碱或东莨菪碱、阿托品、盐酸戊乙奎醚效果较好。
(四)肾上腺糖皮质激素
具有抗炎、抗毒素、抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩力等抗休克作用。在使用有效抗生素的前提下，可早期予以短期、大剂量激素冲击治疗：地塞米松10～40mg／次、甲泼尼龙40～160mg/次或氢化可的松100～200mg/次，每4～6小时静脉给药一次，连续2～3天。
(五)维护呼吸功能
防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：保持呼吸道通畅，在血容量补足后，如患者神志欠清、痰液不易排出、气道有阻塞现象时，应及早考虑做气管插管或气管切开辅助呼吸，并吸痰。
(六)对症、支持疗法
对严重感染及感染性休克患者，营养支持非常重要。不能口服者，可早期插胃管予胃肠内营养，同时予静脉营养。纠正酸碱、水、电解质失衡，注意纠正酸中毒，补充镁，保证电解质平衡。
(七)防治器官功能衰竭
近年感染性休克的死亡率居高不下，其病理生理和治疗成为休克研究的热点。有观点认为，全身炎症反应综合征(SIRS)、严重感染、感染性休克及MODS形成一个动态的病理过程，感染性休克只是其中的一个环节。合并2个以上器官衰竭的感染性休克死亡率非常高，防治器官功能衰竭成为降低死亡率的关键。高级职称论文发表
(八)清除或拮抗炎性介质
连续性血液净化(CBP)可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，或用内毒素单克隆抗体、肿瘤坏死因子仅单克隆抗体、白介素-1受体拮抗剂、血小板活化因子受体拮抗剂等可改善预后。
参 考 文 献
[1]林小鸿,蒋龙元,罗克勤,叶华.感染性休克病死率和危险因素分析[J];岭南急诊医学杂志;2004年04期.
[2]李昂,段美丽,翁以炳,胡滨.盐酸戊乙奎醚(长托宁)治疗脓毒性休克的临床研究[J];中华急诊医学杂志;2006年08期.
[3]蔡碧华.思维能力与《病理学》教学[A];中国病理生理学会中专教育委员会第七次学术交流会论文汇编[C];1999年. 高级职称论文发表
【关键词】感染性休克 急诊 内科治疗高级职称论文发表
一、病因与发病机制
引起感染性休克的病原体包括细菌、真菌、病毒、立克次体、原虫、支原体、衣原体等。最常见的是由革兰阴性细菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎球菌、类杆菌等。其次是革兰阳性细菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等。在革兰阴性细菌引起的休克中，其细菌内毒素在休克的发生发展过程中起着重要作用，故又称内毒素性休克(endotoxic shock)或中毒性休克(toxic shock)。常见于肺炎、坏死性胆管炎、急性胆道炎、腹膜炎、中毒性细菌性痢疾、尿道感染、化脓性脑膜炎和暴发性流脑等。在年老体弱者、婴幼儿、分娩妇女，营养不良、有慢性基础疾病，如糖尿病或慢支肺气肿、肝硬化、恶性肿瘤、长期应用激素或免疫抑制剂、抗代谢药物、放射治疗或留置深静脉导管、导尿管的患者尤其容易发生。
二、临床表现
除出现血压下降、脉压小、脉细速、皮肤苍白、湿冷、肢端青紫、尿量减少，重症或晚期患者可有意识障碍、DIC及重要脏器功能障碍乃至衰竭等休克表现外，同时具有感染的证据，如感染病灶、急性感染中毒征象如寒战、发热、多汗，体格检查可发现感染病灶部位相应的症状和体征。
实验室检查主要特点为白细胞总数常增高，中性粒细胞数明显增多，出现核左移，甚至出现毒性颗粒、毒性空泡和(或)异型淋巴细胞。但在严重感染、机体免疫抵抗力下降时，白细胞总数可降低。有DIC和出血倾向者，血小板计数可减少。对血、尿、痰、胆汁、体液培养和(或)病灶处渗出液、分泌物培养有致病菌生长。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断主要依据 ①有感染的临床表现；②符合休克的诊断标准；③实验室检查可找到致病微生物的证据和其他相应的改变。
2．鉴别诊断 主要与其他类型的休克相鉴别。
四、急诊处理
除了休克总论所述治疗措施外，必须强调的是：在抢救休克的同时要积极抗感染治疗，这是救治感染性休克的关键治疗。
(一)积极的抗感染治疗高级职称论文发表
1．用药原则 ①尽早用药，不需等待细菌培养和药敏试验结果就应开始使用抗生素。②首选杀菌类抗生素。对原因不明的感染性休克，根据经验用药。可选用针对革兰阴性菌兼顾革兰阳性菌的广谱杀菌类抗生素，还可考虑联用。在无细菌培养结果和药敏试验之前不宜选用窄谱抗生素。③有条件者最好做细菌培养和药敏试验，并据之选择合适的抗生素。④给药方式以静脉给药为主，不宜选用肌内注射或口服给药。
⑤用量要足够，对病情进展迅猛者，使用较强的抗生素，不必拘泥于逐级给药的原则，可直接选用较强的抗生素如头孢三代、四代，喹诺酮类三代或碳青霉烯类(亚胺培能)。⑥注意抗生素的毒副作用，特别是对肝、肾及中枢神经系统有毒副作用的药物应慎用或不用；若患者在使用抗生素前已出现了肝、肾功能损害，或使用抗生素后并发了肝、肾功能损害，则在选择抗生素的种类、剂量和方法上应予以注意和及时调整，以免造成医源性损害而加剧病情的恶化。
2．清除病灶 对可用手术处理的原发感染病灶，如关节脓肿、疖肿、皮肤脓肿等，应采用局部切开引流术引流脓液；对有手术指征的外科感染性休克，如急性梗阻性化脓性胆管炎、胃肠穿孔并弥漫性腹膜炎等应在积极抗休克治疗的基础上，进行积极的术前准备，采取手术治疗。
(二)补充血容量
可根据血压、CVP、血细胞比容等调整补液种类、速度和总量。原则上晶体和胶体液交替输注，盐水宜缓，以防肺水肿和心力衰竭的发生。一般先输低分子右旋糖酐500 ml，以防止血细胞沉积并降低血液黏度，疏通微循环。
(三)血管活性药物
常用拟交感胺类中的多巴胺、间羟胺等缩血管剂；在使用血管扩张剂时，山莨菪碱或东莨菪碱、阿托品、盐酸戊乙奎醚效果较好。
(四)肾上腺糖皮质激素
具有抗炎、抗毒素、抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩力等抗休克作用。在使用有效抗生素的前提下，可早期予以短期、大剂量激素冲击治疗：地塞米松10～40mg／次、甲泼尼龙40～160mg/次或氢化可的松100～200mg/次，每4～6小时静脉给药一次，连续2～3天。
(五)维护呼吸功能
防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：保持呼吸道通畅，在血容量补足后，如患者神志欠清、痰液不易排出、气道有阻塞现象时，应及早考虑做气管插管或气管切开辅助呼吸，并吸痰。
(六)对症、支持疗法
对严重感染及感染性休克患者，营养支持非常重要。不能口服者，可早期插胃管予胃肠内营养，同时予静脉营养。纠正酸碱、水、电解质失衡，注意纠正酸中毒，补充镁，保证电解质平衡。
(七)防治器官功能衰竭
近年感染性休克的死亡率居高不下，其病理生理和治疗成为休克研究的热点。有观点认为，全身炎症反应综合征(SIRS)、严重感染、感染性休克及MODS形成一个动态的病理过程，感染性休克只是其中的一个环节。合并2个以上器官衰竭的感染性休克死亡率非常高，防治器官功能衰竭成为降低死亡率的关键。高级职称论文发表
(八)清除或拮抗炎性介质
连续性血液净化(CBP)可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，或用内毒素单克隆抗体、肿瘤坏死因子仅单克隆抗体、白介素-1受体拮抗剂、血小板活化因子受体拮抗剂等可改善预后。
参 考 文 献
[1]林小鸿,蒋龙元,罗克勤,叶华.感染性休克病死率和危险因素分析[J];岭南急诊医学杂志;2004年04期.
[2]李昂,段美丽,翁以炳,胡滨.盐酸戊乙奎醚(长托宁)治疗脓毒性休克的临床研究[J];中华急诊医学杂志;2006年08期.
[3]蔡碧华.思维能力与《病理学》教学[A];中国病理生理学会中专教育委员会第七次学术交流会论文汇编[C];1999年. 高级职称论文发表
