医院细菌培养及药敏试验中常见问题调研及改进对策探讨
医院微生物室的细菌培养及药敏试验是防治感染性疾病和监测耐药菌株、防范医院感染的重要手段和方法，对临床工作应该具有准确指导作用。然而，其实存在的问题较多，根据笔者的调研和体会，当前医院细菌培养及药敏技术虽本身已普及到县级医院，但是与此相关的若干不良现状却导致了药敏试验结果难以准确指导临床合理选用抗生素的局面。本文试就对这些问题的调研结果进行剖析后提出改进对策和建议。
1 与细菌培养和药敏试验相关的问题现状简析
问题1：感染性疾病的微生物培养送检率低，且送检标本质量堪忧。
感染性疾病较常见，其中大多数为细菌感染和病毒感染，除病毒病原检测较困难未普及外，细菌培养及药敏试验是一项成熟普及的技术。按理所有感染性疾病均应根据培养及药敏结果选用抗生素，即细菌感染性疾病的病原学培养率应达到100%才是最理想的，由于有的病例需多次培养，故按培养次数占病例数百分比还应超过100%，只有这样，该试验指导临床的价值才能真正体现。
然而，由于许多原因，许多医院的感染性疾病的病原微生物标本送培养率都在50%以下，应当重复送检的标本更少，同时，有限的送培标本还存在标本合格率低即采集时机、方法、采集途径、采集量的不科学问题，及时采集后的保护、送检时间、条件也有不当造成污染或病原体破坏而影响培养阳性率的情况，故在临床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培质量难保证，故造成了培养结果难以指导临床选药、经验性使用抗生素的现象极为普遍的情况，遇疗效不好则频繁更换，不仅疗效不佳，而且这又是产生和促进细菌耐药性增加的因素之一。
问题2：固定化、商品化的药敏试剂盒限制了抗生素药敏试验范围，有时结果形同虚“试”。
微生物室把临床标本中的细菌培养出来后，做药敏试验是购买商品化的药敏试验盒来进行的，而生产商家在药敏试剂板中只随机或意向性固定了近20中左右的抗生素，也就是说，药物敏感范围只能按药敏板中的抗生素种类做，不可能在本院使用时改变，如果这20种抗生素的种类均耐药，那么20种以外抗生素又哪些敏感呢？指导作用甚微，临床上又只得经验性用药。
问题3：每家医院所购进使用的抗生素谱都有一定的差异，与商品化药敏板中的抗生素谱较难一致。
不同地区、不同级别的医院，由于各种原因，所使用的抗生素品种谱存在差异，而常用抗生素品种超过200 种以上，不同的医院常用抗生素选择可达其中的几十种或百多种；而商家生产的药敏板只固定了20 种左右的抗生素，也就是说药敏板试验结果的指导价值不仅只限于这20 来种抗生素的使用，而且这20 种抗生素谱与医院所有抗生素谱的吻合度还很低（“谱-谱脱节”现象），尤其药敏抗生素谱与医院用量最多的前20 位抗生素谱吻合率更低，经常是培养结果出来却是敏感的抗生素医院没有、而医院现有与药敏试验吻合品种的抗生素均属不敏感种类，这时医院只好临时又去到处紧急购买所缺敏感抗生素，有时就会出现“等待”现象影响治疗。
问题4：医院内部缺乏科学系统的细菌耐药性评估和由此决定的抗生素退出医院机制。
大多数医院通常是检验科（微生物室）、药剂科、院感科各管一段，没有形成合力，药剂科只管购进抗生素，检验科只出培养和药敏结果，院感科也只将一些数字通报出来，成为缺少深入分析的“死”数字。虽然大多数医院能将培养和药敏结果报告给临床医师，医师们也仅限于单对单地决定病人抗生素的选择，而很少有人对医院乃至全地区的细菌耐药性宏观上系统、科学地动态地分析评比，得出某一时期内的总趋势，以进一步指导医院建立起抗生素因耐药明显而定期退出医院的机制，以利促进抗生素的合理使用和防止耐药性进一步加剧。
问题5：医院使用最多的前20 位抗生素品种与药敏试剂盒的品种吻合率低。
现在不少医院使用抗生素频率最多的抗生素往往不一定是药敏试剂盒中的抗生素种类，而是盲目性或经验性使用的抗生素，比如使用最多的前20位抗生素品种与药敏试剂盒品种的吻合率仅20～50%左右，如何能即时满足和指导临床需要呢？因此，有待把这两个“谱”做相互“靠近运动”，逐渐达到完全吻合的目标。2 科学利用药敏试验更好地指导临床用药的策略讨论
从上述问题的调研不难看出，这个系列问题的解决不是一个简单工作，而是一个社会性系统工程，社会大系统涉及到药企、生物制品开发公司、医院以及可能需要出来协调的卫生行政部门甚至政府；而医院内问题的解决也不是一个科室能完成的，院内的小系统工程必须由院感科、医务科、护理部、药剂科、临床微生物室、临床各科共同协作完成，还需要医院行政管理干预才能完整调节，故以下建议侧重以问题解决角度提出，同时也涉及了部分具体部门和科室。
对策1：多方努力提高感染性疾病和医院感染病例的病原学送培率。
送培病原学的标本少，临床经验性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐药现象，故提高病原学送培率是感染性疾病针对性治疗的最起码要求，故应力求最大限度完成，建议医院采取管理措施实现对抗生素使用“用药必检”或对感染性疾病“逢菌必检”的双重战略，以促进现有不良局面的改善。
对策2：建议药敏试验盒（板）的生产、购进、使用试行个体化的订单制。
由于不同地区或医院使用抗生素品种与观念习惯、地区经济水平等多因素有关，比如三级医院与二级医院之间，大城市与中小城市医院间，城市与农村医院间的抗生素使用都有较大差异，故目前市售商品化、固定抗生素的药敏盒（板）很难完全吻合某一家医院，“众口难调”现象明显，而某一家医院很难购到与本院抗生素谱完全一致的“本土化药敏试剂盒”，故笔者建议有关部门协调，采取由各家医院申报自家个体化的药敏试剂盒抗生素谱，以订单制邀请生产商家量身定做个性化、本土化的药敏试剂盒，彻底解决前述问题。
对策3：引导临床医师“谱对谱”用药。
提高临床病原送培率以及医院抗生素谱—药敏抗生素谱相吻合对应后，必须严格规范临床医师“谱对谱”选用抗生素的行为，即医院不仅定期公布耐药菌谱和抗生素耐药谱，而且强化和引导医师经常把医院耐药菌谱熟记于心，选药时与相应耐药率高的抗生素谱相比对，尽量选择较少耐药的抗生素针对性给药，既提高疗效，又减少耐药。
对策4：动态调整“本土抗生素谱”和“本土药敏试剂盒抗生素谱”。
医院的抗生素谱应不断调整，这不仅有当前医疗保险和新型农村合作医疗政策对医院抗生素目录的管理要求，更重要的是十分必要用药敏试验、耐药率指标、医院感染标准要求来动态、科学调整“本土抗生素谱”，要把它当成一项持续改进的制度和措施，一方面让抗生素可“退”（退出医院）、可“进”（进入医院），退出抗生素发生后医院药剂科要及时动态补充、修订新的“本土抗生素谱”；另一方面检验科要相应调整“本土药敏试剂盒”的抗生素谱，使二谱的吻合率更高或完全吻合，以便及时向商家预定、购进新的药敏试剂盒用于药敏试验继续满足指导临床合理选择抗生素的要求。
对策5：清醒认识抗生素不合理使用与医院感染的关系，痛治抗生素不合理使用。
医院应该加强意识教育和抗生素与耐药性、不合理使用抗生素与院感关系的培训，让医务人员尤其医师们具有清醒的认识，把千方百计尽量提高病原学送培率、合理使用抗生素、利用病原学检测和药敏试验科学使用抗生素当成自己的必修课、是自己应尽的职责和义务，同时医院要制定对这种职责和义务的考评体系，用奖惩办法来“调理”这种意识和行动。
对策6：建立各医院因耐药率高的抗生素退出医院机制。
为了把药敏的“死结果”变活，尤其要强化细菌耐药率检测结果对医院抗生素使用谱的调整指导作用，切实出台抗生素因耐药率高而退出医院的科学机制来实施必要的“率对率淘汰”，确保抗生素正确使用和防止更高的耐药率出现。比如，建议对耐药率超过30～50%的抗生素必须预警，减少使用并改进使用的合理化程度，防止耐药率进一步升高，而对耐药率超75%以上的抗生素应暂时退出医院，并定期监测、以后耐药率下降后的该抗生素又可再次进入医院。
1 与细菌培养和药敏试验相关的问题现状简析
问题1：感染性疾病的微生物培养送检率低，且送检标本质量堪忧。
感染性疾病较常见，其中大多数为细菌感染和病毒感染，除病毒病原检测较困难未普及外，细菌培养及药敏试验是一项成熟普及的技术。按理所有感染性疾病均应根据培养及药敏结果选用抗生素，即细菌感染性疾病的病原学培养率应达到100%才是最理想的，由于有的病例需多次培养，故按培养次数占病例数百分比还应超过100%，只有这样，该试验指导临床的价值才能真正体现。
然而，由于许多原因，许多医院的感染性疾病的病原微生物标本送培养率都在50%以下，应当重复送检的标本更少，同时，有限的送培标本还存在标本合格率低即采集时机、方法、采集途径、采集量的不科学问题，及时采集后的保护、送检时间、条件也有不当造成污染或病原体破坏而影响培养阳性率的情况，故在临床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培质量难保证，故造成了培养结果难以指导临床选药、经验性使用抗生素的现象极为普遍的情况，遇疗效不好则频繁更换，不仅疗效不佳，而且这又是产生和促进细菌耐药性增加的因素之一。
问题2：固定化、商品化的药敏试剂盒限制了抗生素药敏试验范围，有时结果形同虚“试”。
微生物室把临床标本中的细菌培养出来后，做药敏试验是购买商品化的药敏试验盒来进行的，而生产商家在药敏试剂板中只随机或意向性固定了近20中左右的抗生素，也就是说，药物敏感范围只能按药敏板中的抗生素种类做，不可能在本院使用时改变，如果这20种抗生素的种类均耐药，那么20种以外抗生素又哪些敏感呢？指导作用甚微，临床上又只得经验性用药。
问题3：每家医院所购进使用的抗生素谱都有一定的差异，与商品化药敏板中的抗生素谱较难一致。
不同地区、不同级别的医院，由于各种原因，所使用的抗生素品种谱存在差异，而常用抗生素品种超过200 种以上，不同的医院常用抗生素选择可达其中的几十种或百多种；而商家生产的药敏板只固定了20 种左右的抗生素，也就是说药敏板试验结果的指导价值不仅只限于这20 来种抗生素的使用，而且这20 种抗生素谱与医院所有抗生素谱的吻合度还很低（“谱-谱脱节”现象），尤其药敏抗生素谱与医院用量最多的前20 位抗生素谱吻合率更低，经常是培养结果出来却是敏感的抗生素医院没有、而医院现有与药敏试验吻合品种的抗生素均属不敏感种类，这时医院只好临时又去到处紧急购买所缺敏感抗生素，有时就会出现“等待”现象影响治疗。
问题4：医院内部缺乏科学系统的细菌耐药性评估和由此决定的抗生素退出医院机制。
大多数医院通常是检验科（微生物室）、药剂科、院感科各管一段，没有形成合力，药剂科只管购进抗生素，检验科只出培养和药敏结果，院感科也只将一些数字通报出来，成为缺少深入分析的“死”数字。虽然大多数医院能将培养和药敏结果报告给临床医师，医师们也仅限于单对单地决定病人抗生素的选择，而很少有人对医院乃至全地区的细菌耐药性宏观上系统、科学地动态地分析评比，得出某一时期内的总趋势，以进一步指导医院建立起抗生素因耐药明显而定期退出医院的机制，以利促进抗生素的合理使用和防止耐药性进一步加剧。
问题5：医院使用最多的前20 位抗生素品种与药敏试剂盒的品种吻合率低。
现在不少医院使用抗生素频率最多的抗生素往往不一定是药敏试剂盒中的抗生素种类，而是盲目性或经验性使用的抗生素，比如使用最多的前20位抗生素品种与药敏试剂盒品种的吻合率仅20～50%左右，如何能即时满足和指导临床需要呢？因此，有待把这两个“谱”做相互“靠近运动”，逐渐达到完全吻合的目标。2 科学利用药敏试验更好地指导临床用药的策略讨论
从上述问题的调研不难看出，这个系列问题的解决不是一个简单工作，而是一个社会性系统工程，社会大系统涉及到药企、生物制品开发公司、医院以及可能需要出来协调的卫生行政部门甚至政府；而医院内问题的解决也不是一个科室能完成的，院内的小系统工程必须由院感科、医务科、护理部、药剂科、临床微生物室、临床各科共同协作完成，还需要医院行政管理干预才能完整调节，故以下建议侧重以问题解决角度提出，同时也涉及了部分具体部门和科室。
对策1：多方努力提高感染性疾病和医院感染病例的病原学送培率。
送培病原学的标本少，临床经验性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐药现象，故提高病原学送培率是感染性疾病针对性治疗的最起码要求，故应力求最大限度完成，建议医院采取管理措施实现对抗生素使用“用药必检”或对感染性疾病“逢菌必检”的双重战略，以促进现有不良局面的改善。
对策2：建议药敏试验盒（板）的生产、购进、使用试行个体化的订单制。
由于不同地区或医院使用抗生素品种与观念习惯、地区经济水平等多因素有关，比如三级医院与二级医院之间，大城市与中小城市医院间，城市与农村医院间的抗生素使用都有较大差异，故目前市售商品化、固定抗生素的药敏盒（板）很难完全吻合某一家医院，“众口难调”现象明显，而某一家医院很难购到与本院抗生素谱完全一致的“本土化药敏试剂盒”，故笔者建议有关部门协调，采取由各家医院申报自家个体化的药敏试剂盒抗生素谱，以订单制邀请生产商家量身定做个性化、本土化的药敏试剂盒，彻底解决前述问题。
对策3：引导临床医师“谱对谱”用药。
提高临床病原送培率以及医院抗生素谱—药敏抗生素谱相吻合对应后，必须严格规范临床医师“谱对谱”选用抗生素的行为，即医院不仅定期公布耐药菌谱和抗生素耐药谱，而且强化和引导医师经常把医院耐药菌谱熟记于心，选药时与相应耐药率高的抗生素谱相比对，尽量选择较少耐药的抗生素针对性给药，既提高疗效，又减少耐药。
对策4：动态调整“本土抗生素谱”和“本土药敏试剂盒抗生素谱”。
医院的抗生素谱应不断调整，这不仅有当前医疗保险和新型农村合作医疗政策对医院抗生素目录的管理要求，更重要的是十分必要用药敏试验、耐药率指标、医院感染标准要求来动态、科学调整“本土抗生素谱”，要把它当成一项持续改进的制度和措施，一方面让抗生素可“退”（退出医院）、可“进”（进入医院），退出抗生素发生后医院药剂科要及时动态补充、修订新的“本土抗生素谱”；另一方面检验科要相应调整“本土药敏试剂盒”的抗生素谱，使二谱的吻合率更高或完全吻合，以便及时向商家预定、购进新的药敏试剂盒用于药敏试验继续满足指导临床合理选择抗生素的要求。
对策5：清醒认识抗生素不合理使用与医院感染的关系，痛治抗生素不合理使用。
医院应该加强意识教育和抗生素与耐药性、不合理使用抗生素与院感关系的培训，让医务人员尤其医师们具有清醒的认识，把千方百计尽量提高病原学送培率、合理使用抗生素、利用病原学检测和药敏试验科学使用抗生素当成自己的必修课、是自己应尽的职责和义务，同时医院要制定对这种职责和义务的考评体系，用奖惩办法来“调理”这种意识和行动。
对策6：建立各医院因耐药率高的抗生素退出医院机制。
为了把药敏的“死结果”变活，尤其要强化细菌耐药率检测结果对医院抗生素使用谱的调整指导作用，切实出台抗生素因耐药率高而退出医院的科学机制来实施必要的“率对率淘汰”，确保抗生素正确使用和防止更高的耐药率出现。比如，建议对耐药率超过30～50%的抗生素必须预警，减少使用并改进使用的合理化程度，防止耐药率进一步升高，而对耐药率超75%以上的抗生素应暂时退出医院，并定期监测、以后耐药率下降后的该抗生素又可再次进入医院。
