急性化脓性关节炎的临床治疗
【摘要】关节的化脓性感染通称为化脓性关节炎。它相当于古典医籍所称的关节流注。急性化脓性关节炎是临床上常见的疾病,膝关节最常发生,传统的治疗方法常为制动、应用抗菌药物、穿刺抽吸置管冲洗及切开引流等,这些治疗方法疗程长、损伤大、疗效不理想,易引起关节软骨变性损伤,随着关节镜技术的普及,微创手术治疗急性化脓性关节炎成为可能。核心期刊论文发表
【关键词】化脓性关节炎 关节镜 关节清理术
一、临床资料
本组15例，男9例，女6例;45岁2例，40岁1例，39岁2例，13岁2例，12岁3例，8岁3例，5岁1例（双侧）。外伤1例，风湿热2例，痛风性关节炎2例，肺炎3例，其他原因不清。
二、病因病理
关节腔内化脓性细菌感染所致。感染的途径常为细菌由身体其他部位的化脓病灶经血液循环传播至关节腔，也可以由附近病灶蔓延而来或外伤后细菌经伤口直接感染所致，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占85%以上，其次为白色葡萄球菌，以及链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。化脓性关节炎病变的发展可分为三个不同阶段：
1.浆液性渗出阶段。
2.浆液纤维蛋白性渗出阶段。
3.脓性渗出阶段。
三、临床表现
起病急，全身不适，食欲减退。早期有寒战、高热，有些患者高热可达40℃以上。受累关节肿胀、疼痛，局部皮温增高，关节部位有明显压痛，活动时疼痛加剧，肌肉紧张。患肢不能负重，受累关节呈痉挛性屈曲。晚期则有关节畸形，病理性脱位，窦道流脓或关节强直等后遗症。
四、诊断核心期刊论文发表
凡有高热，关节肿痛，白细胞计数增高者，应考虑到化脓性关节炎。关节穿刺抽液检查可明确诊断。
五、治疗
早期诊断，早期治疗，迅速控制病程，是治疗化脓性关节炎的关键，这样不仅能保全患者生命，而且对恢复关节功能起到一定的作用。
1.卧床休息 患肢牵引，限制活动，减少关节腔的压力，能使因炎症所损害的关节面不因受压而变形，防止关节粘连，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。
2.抗生素 大剂量给药，持续时间不能过短。就是症状消失后，还要化验检查自细胞计数，正常后才能停药。
3.全身支持疗法 对儿童和重症患者，应注意降温、补液、纠正水和电解质代谢紊乱。输血，补充高蛋白饮食，加强营养，提高机体抵抗力。
4. 关节穿刺 对小而表浅的关节，可每日做1次关节穿刺，抽尽脓汁，用生理盐水反复冲洗至彻底干净后，向关节内注入敏感的抗生素，直至不再有渗出液为止。对较大的关节如膝关节、肩关节等经关节穿刺证实有关节积液或积脓后，选择2个穿刺点，用套管针做关节穿刺，可用特制的套管针，或用胸腔穿刺的套管针。若关节液少，可先注入生理盐水，使关节囊膨胀。套管针进入关节腔后，拔出针芯，经套管插入一根直径约3mm的塑料管或硅胶管，将套管退出，塑料管用丝线缝合结扎固定于皮缘。一根作滴入管，每日滴入抗生素和生理盐水2000-3000ml，另一根作吸出管，连接于连续负压吸引装置。如此连续冲洗，直至炎症完全控制。一般1周左右拔管。
5.关节切开引流术 经关节穿刺、关节闭式冲洗疗效不佳者，应切开引流。对髋关节的化脓性关节炎，一方面由于股骨头和股骨颈的大部分在关节囊内，容易引起骨髓炎。在儿童若骨骺被破坏，势必影响肢体发育；此外也容易向髂骨蔓延引起髂骨骨髓炎。另一方面关节位置也较深，周围有丰富的肌肉，凭套管针穿刺有时不易成功，应及时行切开引流。切开后吸尽脓液，用大量生理盐水彻底冲洗干净后，在关节内放置坑生素，术后关节固定在功能位。或者在病灶内放置两根直径 3mm的塑料管或硅胶管做闭合式连续冲洗吸引。也有在病灶内放置庆大霉素珠链及引流条，缝合关节囊，全层关闭伤口，留置庆大霉素珠链末尾1-2颗于伤口外，一颗颗连续按时拔出。伤口可一期愈合。在局部炎症消退后，关节尚无明显破坏，一般在发病3周左右，应适当进行功能锻炼，配合理疗，按摩和熏洗，以利于关节功能的恢复。核心期刊论文发表
6.中医中药 初起宜清热解毒、活血消肿，选用黄连解毒汤加桃仁、丹参、红花、大黄、木通等；成脓期宜托毒透脓为主，选用透脓散加减方；溃后宜化毒排脓、补益气血，选用托里透脓汤加减。外治时，初起用金黄散敷患处，每日1次，成脓后宜切开引流，脓尽改用生肌散换药。
六、讨论
1.关节面完整但运动受限者，原因多是关节内外粘连。如位置不佳，或影响工作者，可考虑在麻醉下行手法治疗，撕开粘连。
2. 关节强直者，可根据患者的职业、畸形程度及强直部位等，选用关节融合术、截骨术或成形术。但手术必须在炎症完全消退后至少6个月才能进行，否则被包围的致病菌还未完全被消灭，可经过手术造成局部组织创伤，一方面降低了抵抗力，另一方面又造成了扩散的机会，以致病灶可以复发；即使炎症已完全消退6个月后进行手术，仍有诱发局部感染的可能，但可能性较小，因此在术前、术中和术后均须使用抗生素，预防感染。
参 考 文 献
[1]孙材江，藤学仁，等.关节镜学［M］.长沙：湖南科技出版社，1999，217.
[2]杨柳，郭林，唐康来，等.关节镜下清理及木后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（19）：14711473.
[3]江明性，杨藻宸，等.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2001，252.核心期刊论文发表
【关键词】化脓性关节炎 关节镜 关节清理术
一、临床资料
本组15例，男9例，女6例;45岁2例，40岁1例，39岁2例，13岁2例，12岁3例，8岁3例，5岁1例（双侧）。外伤1例，风湿热2例，痛风性关节炎2例，肺炎3例，其他原因不清。
二、病因病理
关节腔内化脓性细菌感染所致。感染的途径常为细菌由身体其他部位的化脓病灶经血液循环传播至关节腔，也可以由附近病灶蔓延而来或外伤后细菌经伤口直接感染所致，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占85%以上，其次为白色葡萄球菌，以及链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。化脓性关节炎病变的发展可分为三个不同阶段：
1.浆液性渗出阶段。
2.浆液纤维蛋白性渗出阶段。
3.脓性渗出阶段。
三、临床表现
起病急，全身不适，食欲减退。早期有寒战、高热，有些患者高热可达40℃以上。受累关节肿胀、疼痛，局部皮温增高，关节部位有明显压痛，活动时疼痛加剧，肌肉紧张。患肢不能负重，受累关节呈痉挛性屈曲。晚期则有关节畸形，病理性脱位，窦道流脓或关节强直等后遗症。
四、诊断核心期刊论文发表
凡有高热，关节肿痛，白细胞计数增高者，应考虑到化脓性关节炎。关节穿刺抽液检查可明确诊断。
五、治疗
早期诊断，早期治疗，迅速控制病程，是治疗化脓性关节炎的关键，这样不仅能保全患者生命，而且对恢复关节功能起到一定的作用。
1.卧床休息 患肢牵引，限制活动，减少关节腔的压力，能使因炎症所损害的关节面不因受压而变形，防止关节粘连，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。
2.抗生素 大剂量给药，持续时间不能过短。就是症状消失后，还要化验检查自细胞计数，正常后才能停药。
3.全身支持疗法 对儿童和重症患者，应注意降温、补液、纠正水和电解质代谢紊乱。输血，补充高蛋白饮食，加强营养，提高机体抵抗力。
4. 关节穿刺 对小而表浅的关节，可每日做1次关节穿刺，抽尽脓汁，用生理盐水反复冲洗至彻底干净后，向关节内注入敏感的抗生素，直至不再有渗出液为止。对较大的关节如膝关节、肩关节等经关节穿刺证实有关节积液或积脓后，选择2个穿刺点，用套管针做关节穿刺，可用特制的套管针，或用胸腔穿刺的套管针。若关节液少，可先注入生理盐水，使关节囊膨胀。套管针进入关节腔后，拔出针芯，经套管插入一根直径约3mm的塑料管或硅胶管，将套管退出，塑料管用丝线缝合结扎固定于皮缘。一根作滴入管，每日滴入抗生素和生理盐水2000-3000ml，另一根作吸出管，连接于连续负压吸引装置。如此连续冲洗，直至炎症完全控制。一般1周左右拔管。
5.关节切开引流术 经关节穿刺、关节闭式冲洗疗效不佳者，应切开引流。对髋关节的化脓性关节炎，一方面由于股骨头和股骨颈的大部分在关节囊内，容易引起骨髓炎。在儿童若骨骺被破坏，势必影响肢体发育；此外也容易向髂骨蔓延引起髂骨骨髓炎。另一方面关节位置也较深，周围有丰富的肌肉，凭套管针穿刺有时不易成功，应及时行切开引流。切开后吸尽脓液，用大量生理盐水彻底冲洗干净后，在关节内放置坑生素，术后关节固定在功能位。或者在病灶内放置两根直径 3mm的塑料管或硅胶管做闭合式连续冲洗吸引。也有在病灶内放置庆大霉素珠链及引流条，缝合关节囊，全层关闭伤口，留置庆大霉素珠链末尾1-2颗于伤口外，一颗颗连续按时拔出。伤口可一期愈合。在局部炎症消退后，关节尚无明显破坏，一般在发病3周左右，应适当进行功能锻炼，配合理疗，按摩和熏洗，以利于关节功能的恢复。核心期刊论文发表
6.中医中药 初起宜清热解毒、活血消肿，选用黄连解毒汤加桃仁、丹参、红花、大黄、木通等；成脓期宜托毒透脓为主，选用透脓散加减方；溃后宜化毒排脓、补益气血，选用托里透脓汤加减。外治时，初起用金黄散敷患处，每日1次，成脓后宜切开引流，脓尽改用生肌散换药。
六、讨论
1.关节面完整但运动受限者，原因多是关节内外粘连。如位置不佳，或影响工作者，可考虑在麻醉下行手法治疗，撕开粘连。
2. 关节强直者，可根据患者的职业、畸形程度及强直部位等，选用关节融合术、截骨术或成形术。但手术必须在炎症完全消退后至少6个月才能进行，否则被包围的致病菌还未完全被消灭，可经过手术造成局部组织创伤，一方面降低了抵抗力，另一方面又造成了扩散的机会，以致病灶可以复发；即使炎症已完全消退6个月后进行手术，仍有诱发局部感染的可能，但可能性较小，因此在术前、术中和术后均须使用抗生素，预防感染。
参 考 文 献
[1]孙材江，藤学仁，等.关节镜学［M］.长沙：湖南科技出版社，1999，217.
[2]杨柳，郭林，唐康来，等.关节镜下清理及木后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（19）：14711473.
[3]江明性，杨藻宸，等.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2001，252.核心期刊论文发表
